Skuteczność terapii schematów: dla kogo i jakie ma dowody

Do jakich problemów odnosi się terapia schematów?

Young zaprojektował terapię schematów z myślą o pacjentach z chronicznymi problemami osobowościowymi, u których klasyczna terapia poznawczo-behawioralna kończyła pracę zbyt wcześnie, zaraz po ustąpieniu ostrych objawów. W książce pada to wprost. Autorzy piszą, że metodę opracowano do leczenia trwałych, osobowościowych aspektów zaburzeń psychicznych, nie samych ostrych objawów psychiatrycznych, na przykład pełnoobjawowej depresji klinicznej czy nawracających ataków paniki. To rozróżnienie wraca w kolejnych częściach tego tekstu.

Poniżej obszary, które autorzy opisują jako sprawdzone w swojej praktyce klinicznej. To opinia autorów podręcznika, a nie niezależny przegląd badań dla każdego z tych obszarów osobno.

Po ustąpieniu najostrzejszych objawów terapia schematów zajmuje się tym, co zostaje: utrwalonymi wzorcami osobowościowymi, które często leżą pod spodem zaburzeń lękowych czy depresyjnych. W praktyce bywa łączona z klasyczną terapią poznawczo-behawioralną oraz z leczeniem farmakologicznym. To praca w drugiej fazie, nie w pierwszej.

Osobny rozdział książki opisuje zastosowanie modelu w leczeniu borderline. Ta grupa pacjentek skłoniła autorów do rozszerzenia teorii o pojęcie trybu, które opisujemy w kolejnej części tekstu.

Lista nie jest zamknięta. Pokazuje jednak charakter problemów, do których metoda pasuje: przewlekłych, powracających, głęboko osadzonych w historii pacjenta. Zakres jest przy tym szeroki: od problemów emocjonalnych po zapobieganie nawrotom uzależnienia i pracę z osobami, które wyrządziły komuś krzywdę.

• chroniczna depresja i lęk
• zaburzenia odżywiania
• trudne, powtarzające się problemy w związkach i trudności w budowaniu trwałych, satysfakcjonujących relacji
• zapobieganie nawrotom u osób uzależnionych od substancji psychoaktywnych
• praca ze sprawcami przestępstw
• leczenie zaburzenia osobowości typu borderline

Dlaczego borderline dało początek pojęciu trybów?

Koncepcja trybów powstała w klinicznej pracy metodą terapii schematów z pacjentkami z borderline, u których liczba jednocześnie obecnych schematów i stylów radzenia sobie okazała się zbyt duża, by wygodnie ująć ich zmienne stany w ówczesnym modelu. Autorzy widzieli tam dwa problemy. U pacjentek z BPD zazwyczaj występowało wiele schematów naraz, czasem niemal wszystkie z 18, co utrudniało jednoczesną pracę nad tak liczną grupą wzorców. Po drugie, pacjentki gwałtownie zmieniały stany emocjonalne.

Young opisuje środowisko rodzinne tych pacjentek jako jeden z czynników rozwoju zaburzenia, obok wrodzonego, labilnego temperamentu. Wymienia dom bywający niebezpieczny lub niestabilny, chroniczny brak czułości i wsparcia, surowe kary i odrzucenie za zwykłe dziecięce emocje oraz narzucone podporządkowanie, gdy dziecku nie wolno było wyrażać złości ani smutku bez ryzyka kary.

Schemat rozumiany jako trwała cecha nie wyjaśniał tych nagłych zmian. Terapeuci potrzebowali narzędzia opisującego stan tu i teraz. Nie chodziło o sposób bycia utrwalony na lata, tylko o zestaw schematów i reakcji radzenia sobie aktywnych w danej chwili; autorzy nazwali taki stan trybem.

Ton głosu i sposób wypowiadania się mogą pomóc terapeucie rozpoznać aktualny tryb, ponieważ poszczególnym trybom towarzyszy charakterystyczny afekt. U zdrowszych pacjentów tryby bywają nieliczne i łagodne, a każdy trwa dłużej. U osób z borderline jest odwrotnie: trybów jest więcej, każdy silniejszy, a zmiany zachodzą z minuty na minutę. Gdy aktywuje się jeden tryb, pozostałe niemal znikają.

Autorzy widzą dysfunkcyjne tryby jako zjawisko stopniowalne, bliższe lub dalsze dysocjacji. U pacjentek z borderline oddzielenie między trybami bywa na tyle silne, że upodabnia się do niemal całkowitej dysocjacji.

Sam zestaw schematów u pacjentek z borderline nie różni się rodzajem od tego u pozostałych pacjentów. Bywa jednak liczniejszy i bardziej nasilony. Różnicę tworzą przede wszystkim skrajne style radzenia sobie i tryby zbudowane na ich bazie, słabo zintegrowane, zmieniające się z chwili na chwilę. Więcej o objawach borderline przeczytasz w osobnym tekście.

PsychoLogic

Terapia poznawczo-behawioralna: czyli CBT bez tajemnic

Ten sam temat w podcaście PsychoLogic

Wszystkie odcinki Subskrybuj kanał

Co pokazało badanie Giesen-Bloo i współpracowników?

Najczęściej przywoływanym, i jednym z pierwszych, dowodem skuteczności terapii schematów jest holenderski eksperyment z randomizacją. Opublikowali go w 2006 roku Giesen-Bloo i współpracownicy, którzy przez 3 lata obserwowali 88 osób z rozpoznaniem borderline leczonych 2 razy w tygodniu. Jedna grupa trafiła na terapię schematów, druga na inną metodę. Tą metodą była psychoterapia skoncentrowana na przeniesieniu.

Poprawę przyniosły obie metody. W grupie terapii schematów więcej osób spełniło przyjęte w badaniu kryterium wyzdrowienia lub wyraźnej poprawy klinicznej, mierzone skalą nasilenia objawów borderline, a mniej osób z niej przerwało leczenie przed czasem. Różnica dotyczyła więc tego, ile osób spełniło ustalone w badaniu kryterium poprawy, nie tylko subiektywnego samopoczucia. Pełny opis badania znajdziesz w bazie PubMed.

Randomizacja oznacza, że o przydziale do grupy decydował przypadek, nie wybór pacjentki ani terapeuty. Obie grupy prowadzili terapeuci przeszkoleni właśnie w swojej metodzie, przez cały okres badania. Badanie było wieloośrodkowe: objęło 4 ogólne środowiskowe ośrodki zdrowia psychicznego w Holandii, a nie jeden wyspecjalizowany ośrodek badawczy, co zbliża jego warunki do zwykłej praktyki klinicznej. Ograniczeniem pozostaje raczej duża intensywność terapii, 2 sesje tygodniowo przez 3 lata, rzadko spotykana w typowym leczeniu ambulatoryjnym.

Psychoterapia skoncentrowana na przeniesieniu jest metodą wywodzącą się z tradycji psychodynamicznej. Jej głównym narzędziem jest relacja z terapeutą i to, co się w niej powtarza. To inne spojrzenie niż praca ze schematami i trybami.

Badanie Giesen-Bloo nie jest jedynym eksperymentem z randomizacją w tym obszarze. W 2022 roku opublikowano większe, wieloośrodkowe badanie, przeprowadzone w 15 ośrodkach w 5 krajach na grupie 495 osób z borderline. Połączony format terapii schematów, indywidualny razem z grupowym, okazał się skuteczniejszy od zwykłego leczenia w redukcji nasilenia objawów borderline, podczas gdy sama terapia grupowa bez elementu indywidualnego nie różniła się od niego istotnie. Pełny opis znajdziesz w PubMed.

Czego to jedno badanie nie dowodzi?

Wynik jednego badania, nawet starannie zaprojektowanego, nie jest obietnicą dla każdej osoby, która zacznie terapię schematów. To wąska, konkretna grupa. Eksperyment Giesen-Bloo i współpracowników dotyczył 88 osób z Holandii, z już postawioną diagnozą borderline, leczonych przez terapeutów wyszkolonych w tej metodzie, z intensywnością 2 sesji tygodniowo przez 3 lata. To bardzo specyficzne warunki.

Częstotliwość i długość takiego leczenia rzadko powtarza się w zwykłej praktyce. Giesen-Bloo i współpracownicy porównali terapię schematów tylko z jedną inną metodą, psychoterapią skoncentrowaną na przeniesieniu, nie z brakiem terapii. Wynik nie mówi nic o skuteczności przy innych problemach, na przykład przy zaburzeniach odżywiania.

Innych problemów, takich jak zaburzenia odżywiania, dotyczą osobne, wciąż nieliczne badania. Randomizowane badanie z 2016 roku porównało terapię schematów z dwiema odmianami terapii poznawczo-behawioralnej w leczeniu napadowego objadania się. Wszystkie trzy metody przyniosły dużą poprawę objawów, bez istotnej różnicy w skuteczności między nimi. Więcej w PubMed.

Kilka badań daje więcej pewności niż jedno, choć żadne z nich nie jest obietnicą jednakowego efektu u każdej osoby. Ostrożność nie oznacza, że wyniki są bezwartościowe. Znaczy tylko tyle, że decyzję o metodzie warto podejmować razem ze specjalistą, nie na podstawie jednego akapitu w internecie.

Powtórzenie badania w innych krajach i placówkach już się odbyło: opisane wyżej badanie z 2022 roku objęło pięć krajów i piętnaście ośrodków. Baza dowodów dla terapii schematów pozostaje mimo to mniejsza niż dla niektórych starszych, dłużej badanych metod psychoterapii. To typowa sytuacja przy stosunkowo młodszym podejściu terapeutycznym.

Kiedy klasyczna terapia poznawczo-behawioralna może wystarczyć?

Autorzy zaznaczają wprost, że terapię schematów opracowano do pracy z chronicznymi, osobowościowymi aspektami zaburzeń, a nie z ostrymi objawami psychiatrycznymi. Przykładem są pełnoobjawowa kliniczna depresja i nawracające ataki paniki, objawy, które książka nazywa „osią pierwszą”, w odróżnieniu od trwałych wzorców osobowości z „osi drugiej”. Ten podział pochodzi z klasyfikacji DSM-IV, której nie stosuje już współczesny DSM-5. Klasyczna terapia poznawczo-behawioralna powstała do leczenia takich ostrych objawów i zwykle radzi sobie z nimi skutecznie, w programach liczących około 20 sesji.

Książka opisuje pacjenta zgłaszającego się z natręctwami i rytuałami. Krótki program szybko przynosi ulgę. Dopiero gdy znika presja natrętnych myśli, pacjent zauważa inny, głębszy problem: wieloletnie unikanie bliskości z ludźmi, które objawy wcześniej skutecznie maskowały. To już sygnał czegoś głębszego.

Inny fragment tej samej książki opisuje sytuację odwrotną, żeby pokazać, że krótki program nie zawsze wystarcza. Pacjentka z lękiem przed samodzielnym wychodzeniem z domu przechodzi klasyczny trening oddechowy i stopniową ekspozycję, dzięki czemu lęk przed atakami paniki wyraźnie maleje. Po zakończeniu terapii objawy jednak wracają. Powodem bywa utrwalone poczucie zależności od innych i przekonanie o własnej niekompetencji.

Przy niektórych dobrze określonych objawach terapia skupiona na samym objawie bywa właściwym punktem wyjścia. Kiedy objaw wraca albo maskuje coś starszego, warto rozważyć podejście, które sięga głębiej. O wyborze metody i długości leczenia decyduje jednak indywidualna ocena problemu, nie sama etykieta diagnozy. Więcej o różnicach między oboma podejściami przeczytasz w osobnym tekście.

Jak sprawdzić, czy ta metoda pasuje do Ciebie?

Opisy z tego tekstu nie wystarczą, żeby samodzielnie rozstrzygnąć, czy Twoja sytuacja pasuje do terapii schematów. O tym rozstrzyga rozmowa ze specjalistą. Konsultacja sprawdza to, czego sam tekst ocenić nie może. Trudność bywa przewlekła i powtarzalna, a wcześniejsza terapia bywa tylko częściowo skuteczna.

Kwestionariusz, który mierzy nasilenie poszczególnych schematów, jest narzędziem licencjonowanym. Żadna lista objawów w artykule go nie zastąpi ani nie postawi za Ciebie żadnego rozpoznania. Własną sytuację warto omówić ze specjalistą, zamiast rozstrzygać ją na podstawie listy objawów w internecie. To ograniczenie dotyczy każdego artykułu w tym cyklu, nie tylko tego tekstu.

Warto przynieść na taką rozmowę kilka pytań. Czy problem powraca w relacjach oraz w pracy? Czy wcześniejsze leczenie złagodziło objawy, ale nie zmieniło samego wzorca, który wraca w nowej postaci? Specjalista, nie sam artykuł, ocenia, która droga ma sens w Twojej sytuacji.

Rozmowa wstępna niczego nie przesądza z góry. Jej celem jest zrozumienie, skąd bierze się trudność. Kolejny krok to ocena, czy praca nad utrwalonym wzorcem ma sens. Decyzja o metodzie pada dopiero potem.