Terapia schematów a terapia poznawcza: różnice

Skąd się wzięła terapia schematów?

Terapia schematów wyrosła z podejścia, które nie zawsze przynosiło pacjentom trwałą ulgę. Jeffrey Young wywodził się z tradycji terapii poznawczo-behawioralnej Aarona Becka. Protokoły stosowane w tym nurcie bywały wtedy krótkoterminowe i skupione na objawie. Zamykały się zwykle w około 20 sesjach.

Sam Young zauważył powtarzający się wzorzec: objawy ustępowały, ale u części pacjentów problem wracał w innej postaci albo ujawniał się dopiero po zakończeniu leczenia. Dane, które przywołuje Young, pokazują skalę tego problemu.

Bezpośrednio po klasycznym leczeniu depresji poprawę odczuwało około 60 procent pacjentów, a w ciągu roku od zakończenia terapii odsetek nawrotów sięgał około 30 procent. Osobno Young zaznacza, że u pacjentów z problemami osobowościowymi skuteczność klasycznego leczenia bywa niższa.

Nazwał tę pracę terapią schematów i zaczął ją rozwijać w latach 90. XX wieku, z myślą o pacjentach, u których chroniczne problemy osobowościowe nie poddawały się klasycznemu leczeniu. Zachował fundament, czyli terapię poznawczo-behawioralną. Dołożył do niego wątki z teorii przywiązania oraz nurt Gestalt, a do całości dodał elementy konstruktywizmu.

Nowy model nie powstał metodą prób i błędów. Young szukał rozwiązań szeroko, nie trzymając się sztywno jednej szkoły, a całość spięła spójna teoria schematów, która nadaje tym poszukiwaniom systematyczny kształt. Dzięki temu terapia schematów pokrywa się częściowo z podejściem poznawczo-behawioralnym, częściowo z nurtem psychodynamicznym, a częściowo z terapią Gestalt, choć żaden z tych nurtów w pełni jej nie wyczerpuje. Bywa krótka, średnioterminowa albo długoterminowa, zależnie od tego, jak głęboko sięga problem, z którym się mierzysz.

Komu klasyczna terapia poznawczo-behawioralna nie wystarczała?

Young opisuje 3 sytuacje kliniczne, w których klasyczna terapia poznawczo-behawioralna, skoncentrowana na objawie, trafiała na granicę swoich możliwości. Pierwsza to nawrót objawu mimo wcześniejszej poprawy. Pacjentka rozpoczyna terapię agorafobii: trening oddychania i praca z katastroficznymi myślami wspierają stopniową ekspozycję, dzięki której przestaje unikać zatrważających sytuacji. Po zakończeniu leczenia lęk jednak wraca: zależność od innych i poczucie niekompetencji nie zniknęły.

Kolejna sytuacja kliniczna to ujawnienie się problemów osobowościowych dopiero po skutecznym leczeniu objawu. Pacjent z zaburzeniem obsesyjno-kompulsywnym przechodzi terapię opartą na ekspozycji z powstrzymywaniem reakcji i w dużym stopniu pozbywa się natrętnych myśli oraz rytuałów.

Kiedy zostaje mu czas na inne sprawy, odkrywa, że przez lata samotniczego stylu życia nie ma właściwie żadnych znajomych. Wykształcił schemat Wadliwości/Wstydu. Radzi sobie z nim, unikając kontaktów z ludźmi.

Ostatnia z 3 sytuacji to zgłoszenie się bez jednego wyraźnego objawu do nazwania. Pacjent przychodzi z powodu czegoś rozlanego: przewlekłego niezadowolenia z pracy, powtarzających się trudnych związków, poczucia pustki, którego nie da się przypiąć do konkretnej sytuacji. Klasyczny model, zbudowany wokół mierzalnego celu terapeutycznego, z trudem znajduje w takim opisie punkt zaczepienia.

Sam Young wskazał też, które założenia klasycznego podejścia najczęściej zawodziły w pracy z tego rodzaju trudnościami. Model ten zakłada coś więcej niż samą obecność na sesji: pacjent ma szybko zbudować współpracującą relację z terapeutą i konsekwentnie wykonywać zadania domowe między sesjami. U części pacjentów z głęboko zakorzenionymi wzorcami to założenie bywa zawodne. Ich motywacja i podejście do terapii bywają niejednoznaczne.

Klasyczny model zakłada też szybki dostęp do własnych myśli i emocji oraz zmianę przekonań dzięki dowodom i powtarzanym ćwiczeniom. Dostęp do emocji bywa jednak ograniczony. Pacjenci z takimi wzorcami dawno nauczyli się od nich uciekać. Przekonania, które od dawna wydają się częścią własnej tożsamości, nie poddają się łatwo samym dowodom, nawet gdy dowodów jest wiele.

Trudność bywa też w samej relacji z terapeutą. Klasyczny model traktuje ją zwykle jako narzędzie pomocnicze, coś, co ułatwia trzymanie się procedury. U pacjentów, których największym problemem są właśnie relacje z innymi ludźmi, ta sama trudność pojawia się prędzej czy później także w gabinecie. Wtedy trudno ją omijać jako przeszkodę do pokonania.

Young nazywa ten problem egosyntonicznością. Pacjent zaczyna traktować autodestrukcyjny wzorzec jako część własnej tożsamości, nie jako coś, z czym łatwo się rozstać. Rezygnacja z takiego wzorca zaczyna przypominać utratę cząstki siebie, więc opór bywa silniejszy, niż sugerowałaby sama logika sytuacji. Klasyczne techniki, budowane z myślą o świadomej zmianie zachowania, nie zawsze docierają do przekonań trzymanych na takim poziomie.

Trudno też wyznaczyć jeden mierzalny cel. Klasyczny model właśnie tego potrzebuje, żeby ocenić postęp. Rozlany, wieloletni brak satysfakcji nie ma jednego punktu, w którym można powiedzieć: to się już skończyło. Terapia schematów podchodzi do tego inaczej: obejmuje pracę nad utrwalonymi wzorcami, a nie wyłącznie nad ustąpieniem pojedynczego objawu.

PsychoLogic

Terapia poznawczo-behawioralna: czyli CBT bez tajemnic

Ten sam temat w podcaście PsychoLogic

Wszystkie odcinki Subskrybuj kanał

Co terapia schematów dokłada do tego modelu?

Terapia schematów dokłada do klasycznego modelu nowy język: nazywa utrwalone wzorce z dzieciństwa i tłumaczy, skąd się biorą. Centralnym pojęciem jest schemat, który kształtuje się w dzieciństwie lub okresie dojrzewania. Obejmuje wspomnienia, emocje, przekonania i doznania cielesne. Young rozdzielił 18 takich wzorców na 5 grup, z których każda odpowiada innej potrzebie emocjonalnej niezaspokojonej w dzieciństwie.

Poszczególne grupy odpowiadają: bezpiecznej więzi, autonomii, swobodzie wyrażania emocji, spontaniczności albo zdrowym granicom. Pełna lista schematów i obszarów pokazuje ten podział w całości.

Do 18 schematów dochodzą 3 style radzenia sobie: podporządkowanie, unikanie i nadmierna kompensacja, czyli różne reakcje na uruchomienie schematu. Podporządkowanie bezpośrednio go potwierdza, bo pacjent przyjmuje schemat jako prawdę o sobie. Unikanie każe trzymać schemat z dala od świadomości. Nadmierna kompensacja każe z nim walczyć, udając, że prawdą jest jego przeciwieństwo.

Osobną kategorią są tryby: aktualnie dominujący zestaw aktywnych schematów albo sposobów radzenia sobie z nimi, w tym reakcji radzenia sobie, a nie skutek jednego uruchomionego schematu. Young opisuje 10 takich trybów w 4 grupach: tryby dziecięce, nieadaptacyjne tryby radzenia sobie, nieadaptacyjne tryby rodzicielskie i tryb Zdrowego Dorosłego. Tekst o wewnętrznym dziecku pokazuje, jak model tłumaczy przełączanie się między stanami. Wyjaśnia też, po co w terapii wzmacnia się właśnie ten ostatni tryb.

Zmienia się też sposób pracy na samej sesji. Terapeuta sięga po pracę z wyobraźnią, żeby dotrzeć do emocji, których nie da się opisać samym językiem myśli. Artykuł o deprywacji emocjonalnej pokazuje, jak taka praca wygląda w praktyce przy jednym z 18 schematów.

Rola samej relacji terapeutycznej też się zmienia. Young opisuje dwa jej elementy. Empatyczna konfrontacja to moment, w którym terapeuta okazuje zrozumienie, a jednocześnie pokazuje pacjentowi, że jego reakcja wobec terapeuty bywa zniekształcona lub nieprzystosowawcza i odzwierciedla jego schematy oraz style radzenia sobie. Ograniczone powtórne rodzicielstwo oznacza, że terapeuta, we właściwych granicach relacji terapeutycznej, częściowo daje pacjentowi to, czego zabrakło mu w dzieciństwie.

Nowe słownictwo terapii schematów zmienia też pierwszą rozmowę z terapeutą. Obok pytania o aktualne objawy pojawia się wywiad o historii pacjenta i pytanie o wzorce, które od lat powtarzają się w różnych sytuacjach i związkach, nie tylko w jednym z nich.

Co zostaje, a co zmienia się w porównaniu z klasycznym modelem?

Z klasycznego modelu terapia schematów zachowuje współpracę z pacjentem i aktywną rolę terapeuty. Zachowuje też sprawdzone techniki, choć układa je w luźniejszej strukturze sesji. Terapeuta nadal tłumaczy pacjentowi, jak rozumie jego trudność, i dzieli się tym rozumieniem wprost. Między sesjami pacjent nadal dostaje konkretne zadania do wykonania w codziennym życiu.

Zostają też same techniki. Jeffrey Young opisuje pracę z dowodami za schematem i przeciw niemu, karty przypominające, które pacjent nosi przy sobie, oraz odgrywanie trudnych rozmów na sesji, zanim spróbuje ich w prawdziwym życiu. To narzędzia częściowo wspólne z podejściem poznawczo-behawioralnym, użyte w szerszym modelu zmiany schematów.

Porównanie z uwspółcześnionym modelem terapii poznawczo-behawioralnej, który Aaron Beck opracował później specjalnie pod zaburzenia osobowości, pokazuje wiele wspólnego. Obie szkoły stawiają na ścisłą współpracę terapeuty z pacjentem. W obu podejściach terapeuta aktywnie prowadzi sesję, a pacjent ćwiczy poza gabinetem, co pomaga przenieść naukę do codziennego życia.

W obu szkołach pacjent uczy się też rozpoznawania i zmiany myśli automatycznych oraz przekonań, które za nimi stoją. Dostaje gotowe strategie, nie ogólne zasady.

Praca z wyobraźnią pojawia się w obu szkołach, ale w różnym wymiarze: terapeuci poznawczo-behawioralni sięgają po nią rzadko, głównie jako dodatek do ćwiczeń behawioralnych, a w terapii schematów zajmuje znacznie więcej czasu w gabinecie. Różnice między obiema szkołami zbiera poniższe zestawienie.

Inaczej rozkłada się też uwaga poświęcona przeszłości. Klasyczna terapia poznawczo-behawioralna rzadko szuka precyzyjnej odpowiedzi na pytanie, skąd wzięło się dane przekonanie, a terapia schematów dla każdego z 18 schematów opisuje typowe źródło w dzieciństwie.

W terapii nadal analizuje się dowody przemawiające za przekonaniami i przeciw nim oraz ćwiczy nowe zachowania. Nazywanie terapii schematów metodą przeciw klasycznemu podejściu mija się więc z tym, jak faktycznie powstała.

• Kierunek pracy bywa inny: terapia poznawczo-behawioralna skupia się zwykle na aktualnych myślach i zachowaniach, a terapia schematów zaczyna od poziomu głębszego i stamtąd dochodzi do tych samych miejsc.
• Praca z wyobraźnią jest w terapii schematów jednym z 4 równie ważnych filarów leczenia, obok strategii poznawczych, behawioralnych i pracy nad relacją z terapeutą.
• Struktura i plan sesji są w terapii schematów luźniejsze niż w klasycznym podejściu, bo terapeuta potrzebuje swobody, by przeskakiwać od teraźniejszości do przeszłości i od jednego schematu do drugiego.

Czy trzeba wybierać jedno z tych podejść?

Wybór między terapią schematów a klasyczną terapią poznawczo-behawioralną warto omówić wspólnie z terapeutą: po rozpoznaniu aktualnych trudności i celów, a także dotychczasowego przebiegu leczenia. Young opisuje terapię schematów jako narzędzie do pracy z chronicznymi, osobowościowymi warstwami problemu, często włączane po ustąpieniu ostrych objawów, czasem razem z innymi formami pomocy. To dopełnienie klasycznego podejścia, nie jego zamiennik.

Jeśli rozpoznajesz siebie w opisach z tego tekstu, nie musisz z góry wiedzieć, które podejście będzie dla Ciebie właściwe. Tę decyzję najlepiej podejmować razem z osobą, która Cię prowadzi. W rozmowie warto opowiedzieć o swoich trudnościach i o tym, jakie formy pomocy masz już za sobą. Sam opis w artykule niczego nie przesądza.

Bywa też łączona z innymi formami pomocy, nie zawsze zastępuje je w całości, jak zaznacza Young. Terapeuta może łączyć pracę nad schematami z innymi działaniami ukierunkowanymi na ostre objawy, albo sięgać po nią dopiero wtedy, gdy te objawy złagodnieją na tyle, że starcza przestrzeni na głębszą pracę. Z tego wynika prosty wniosek: pytanie „które podejście jest lepsze” bywa mniej trafne niż pytanie „co jest potrzebne właśnie teraz”.

Rozpoznanie objawu i wybór metody to 2 różne decyzje, więc nie warto ich mylić. Sam fakt, że klasyczne techniki kiedyś nie pomogły w pełni, nie dowodzi, że dobrano je niewłaściwie ani że pacjent zrobił coś źle. Czasem oznacza po prostu, że trudność sięgała głębiej niż pojedynczy objaw. Wtedy warto zapytać o coś więcej niż samo ustąpienie objawu.

Obydwa podejścia mogą prowadzić do podobnego miejsca: do życia, w którym mniej rzeczy dzieje się na autopilocie, a więcej wynika z prawdziwego wyboru.