Terapia schematów: na czym polega, schematy i tryby

Czym terapia schematów różni się od klasycznej CBT

Terapia schematów wyrasta z CBT, ale zmienia sposób prowadzenia pracy: większą wagę nadaje dzieciństwu, emocjom, stylom radzenia sobie i relacji terapeutycznej. Jej twórca, Jeffrey Young, pracował jako terapeuta poznawczo-behawioralny i zauważył, że część pacjentów nie uzyskiwała trwałej poprawy: doświadczała nawrotu objawów albo po ich złagodzeniu nadal mierzyła się z utrwalonymi problemami osobowościowymi.

Klasyczna CBT zakłada, że pacjent ma dostęp do swoich myśli i emocji, że potrafi zmienić przekonania na podstawie dowodów i że w kilku pierwszych sesjach zbuduje z terapeutą relację roboczą. U osób z utrwalonymi problemami osobowościowymi te założenia często zawodzą: pacjent unika trudnych wspomnień, nie ma dostępu do własnych uczuć albo traktuje swój wzorzec jako część tożsamości, której nie da się zmienić.

Young dodał do CBT cztery elementy: pracę nad źródłem wzorca w dzieciństwie i okresie dojrzewania, techniki doświadczeniowe działające na emocjach, nie tylko na logice, świadome wykorzystanie relacji terapeutycznej jako narzędzia zmiany oraz rozpoznawanie i zmienianie nieadaptacyjnych stylów radzenia sobie.

Terapia schematów bywa krótko-, średnio- lub długoterminowa, zależnie od pacjenta i nasilenia problemu. Po złagodzeniu ostrych objawów może służyć pracy nad utrwalonymi problemami osobowościowymi leżącymi u ich podłoża.

Czym jest schemat i skąd się bierze

Schemat to trwały wzorzec złożony ze wspomnień, emocji, przekonań i doznań cielesnych, który powstał w dzieciństwie, gdy otoczenie nie zaspokajało którejś z pięciu podstawowych potrzeb emocjonalnych dziecka. Te potrzeby to bezpieczne przywiązanie, autonomia i poczucie własnej tożsamości, wolność wyrażania potrzeb i emocji, spontaniczność i zabawa oraz realistyczne granice.

Young opisuje cztery typowe drogi powstawania schematu. Pierwsza to zbyt mało dobrych doświadczeń, dziecku brakuje stabilności, zrozumienia lub miłości, stąd na przykład Deprywacja Emocjonalna. Druga to krzywda wprost, przemoc lub wykorzystanie, z których wyrasta na przykład Nieufność/Skrzywdzenie.

Trzecia droga, mniej oczywista, to nadmiar: dziecko dostaje za dużo dobrego, jest rozpieszczane i nie ma granic, stąd mogą powstać Zależność/Niekompetencja albo Roszczeniowość/Wielkościowość. Czwarta to selektywna identyfikacja z rodzicem, dziecko przejmuje jego myśli, emocje i zachowania.

Ważne zastrzeżenie: to nie sam schemat był kiedyś dobrym rozwiązaniem, tylko sposób radzenia sobie z nim, o czym więcej w sekcji o stylach radzenia sobie. Schemat sam w sobie zwykle dość wiernie odzwierciedla to, w jakim domu dorastał pacjent, nawet jeśli dorosły nie do końca rozumie, dlaczego rodzicom trudno było okazywać ciepło. Na siłę i zasięg schematu wpływa też temperament dziecka, który wchodzi w interakcję ze środowiskiem: to samo doświadczenie inaczej odciska się na dziecku nieśmiałym, a inaczej na towarzyskim.

PsychoLogic

Dlaczego czujesz się winny(a), gdy odpoczywasz?

Ten sam temat w podcaście PsychoLogic

Wszystkie odcinki Subskrybuj kanał

18 schematów w pięciu obszarach

Young pogrupował osiemnaście schematów w pięć obszarów związanych z niezaspokojonymi potrzebami emocjonalnymi. Podział nie jest naszym pomysłem redakcyjnym, to struktura z książki, oparta również na analizach statystycznych odpowiedzi pacjentów.

Pięć obszarów to: Rozłączenie i odrzucenie, Osłabiona autonomia i brak dokonań, Uszkodzone granice, Nakierowanie na innych oraz Nadmierna czujność i zahamowanie. Poniżej każdy z nich osobno, z krótkim opisem schematów, które do niego należą. Rozpoznanie się w którymś z opisów nie jest diagnozą, to punkt wyjścia do rozmowy ze specjalistą, nie samodzielne rozpoznanie.

To nie przypadkowa lista: analizy odpowiedzi pacjentów, które Young opisuje w książce, potwierdzają, że osiemnaście schematów rzeczywiście grupuje się w te pięć kategorii. Rozdział poświęcony każdemu pojedynczemu schematowi w książce idzie tą samą kolejnością obszarów, dlatego zachowujemy ją też w tym przewodniku.

Obszar I: rozłączenie i odrzucenie

W tym obszarze dziecko nie mogło liczyć na to, że jego potrzeby bezpieczeństwa, stabilności i akceptacji zostaną zaspokojone. Typowa rodzina pochodzenia to dystans, chłód emocjonalny, nieprzewidywalność albo przemoc.

Schematy z tego obszaru, zwłaszcza cztery pierwsze, często wiążą się z poważnymi doświadczeniami odrzucenia, deprywacji lub krzywdzenia, a w dorosłości ze skłonnością albo do wchodzenia w kolejne trudne związki, albo do unikania bliskości. Sama relacja z terapeutą ma tu szczególne znaczenie w procesie leczenia.

• Opuszczenie/Niestabilność Więzi: przekonanie, że bliscy są niestabilni, nieprzewidywalni albo lada moment odejdą
• Nieufność/Skrzywdzenie: oczekiwanie, że inni będą ranić, oszukiwać albo wykorzystywać
• Deprywacja Emocjonalna: przeświadczenie, że potrzeba bliskości i zrozumienia nigdy nie zostanie wystarczająco zaspokojona
• Wadliwość/Wstyd: poczucie bycia gorszym, niepełnowartościowym, niegodnym miłości, gdyby ktoś zobaczył prawdziwe Ja
• Izolacja Społeczna/Wyobcowanie: wrażenie bycia odizolowanym od świata i niepasującym do żadnej grupy

Obszar II: osłabiona autonomia i brak dokonań

Ten obszar dotyczy zdolności do samodzielnego funkcjonowania poza rodziną. Typowa rodzina pochodzenia jest uwikłana emocjonalnie albo nadopiekuńcza i nie wspiera dziecka w radzeniu sobie samodzielnie.

Autonomia oznacza zdolność do oddzielenia się od rodziny pochodzenia i do samodzielnego funkcjonowania na poziomie zbliżonym do rówieśników. W tym obszarze rodzice zwykle robili za dziecko zbyt wiele albo, rzadziej, zbyt mało, a obie skrajności prowadzą do podobnego skutku.

• Zależność/Niekompetencja: przekonanie, że nie da się poradzić z codziennymi obowiązkami bez pomocy innych, często odczuwane jako bezradność
• Podatność na Zranienie lub Zachorowanie: przesadny lęk przed katastrofą zdrowotną, emocjonalną albo zewnętrzną, której nie da się zapobiec
• Uwikłanie Emocjonalne/Nie w Pełni Rozwinięte Ja: nadmierna bliskość z ważną osobą, zwykle rodzicem, kosztem własnej tożsamości
• Porażka: przekonanie, że w obszarach osiągnięć, w szkole, w pracy, zawsze wypadnie się gorzej niż inni

Obszar III: uszkodzone granice

W tym obszarze brakuje wewnętrznych granic i samodyscypliny potrzebnych do współpracy z innymi i do trzymania się długoterminowych celów. Typowa rodzina pochodzenia jest nadmiernie pobłażliwa, bez nadzoru i bez jasnych zasad.

W dzieciństwie nie wymagano tu przestrzegania zasad ani liczenia się z innymi, więc w dorosłości brakuje kontroli impulsów i odraczania nagrody. Ciekawostka z książki: postawa roszczeniowa bywa też formą nadmiernej kompensacji innego, odrębnego schematu, na przykład Deprywacji Emocjonalnej, nie tylko efektem rozpieszczenia.

• Roszczeniowość/Wielkościowość: przekonanie o własnej wyższości i prawie do robienia tego, na co ma się ochotę, bez względu na koszt dla innych
• Niedostateczna Samokontrola i Samodyscyplina: trudność w znoszeniu frustracji i dążeniu do celu, z naciskiem na unikanie dyskomfortu

Obszar IV: nakierowanie na innych

Ten obszar obejmuje nadmierne skupienie na cudzych potrzebach kosztem własnych, aby zdobyć miłość i akceptację, utrzymać bliskość albo uniknąć gniewu czy odwetu. Typowa rodzina pochodzenia działa na zasadzie warunkowej akceptacji: dziecko musiało tłumić część siebie, żeby zasłużyć na miłość.

W dorosłości osoby z tego obszaru rzadko kierują się własnymi potrzebami, częściej podążają za tym, czego oczekują od nich inni. W wielu takich rodzinach potrzeby i pozycja społeczna rodziców liczyły się bardziej niż uczucia dziecka.

• Podporządkowanie się: oddawanie kontroli innym i tłumienie własnych potrzeb oraz emocji, żeby uniknąć gniewu albo porzucenia
• Samopoświęcenie: dobrowolne zaspokajanie cudzych potrzeb kosztem własnych, często z nadwrażliwości na cudzy ból
• Poszukiwanie Akceptacji i Uznania: uzależnienie poczucia własnej wartości od reakcji innych, kosztem autentycznego Ja

Obszar V: nadmierna czujność i zahamowanie

W tym obszarze spontaniczność i przyjemność ustępują sztywnym zasadom i osiągnięciom. Typowa rodzina pochodzenia jest surowa i wymagająca, z naciskiem na obowiązki i unikanie błędów zamiast na radość i relaks.

Jako dzieci osoby z tego obszaru uczą się wypatrywać tego, co może pójść źle, zamiast bawić się i szukać przyjemności. W dorosłości może temu towarzyszyć nadmierna czujność, tłumienie spontaniczności i obawa, że bez ścisłej kontroli wydarzy się coś złego.

• Negatywizm/Pesymizm: stałe skupienie na tym, co może pójść źle, przy pomniejszaniu tego, co pozytywne
• Zahamowanie Emocjonalne: hamowanie spontanicznych uczuć i reakcji, żeby uniknąć krytyki albo utraty kontroli
• Nadmierne Wymagania/Nadmierny Krytycyzm: przekonanie, że trzeba spełniać bardzo wysokie standardy, zwykle kosztem zdrowia i relacji
• Bezwzględna Surowość: przekonanie, że błędy zasługują na surową karę, także własne

PsychoLogic

Dlaczego odpychasz ludzi, których najbardziej potrzebujesz?

Trzy style radzenia sobie ze schematem

Na aktywny schemat można reagować podporządkowaniem się schematowi, unikaniem, nadmierną kompensacją albo kombinacją tych sposobów. To odpowiedniki trzech naturalnych reakcji na zagrożenie: znieruchomienia, ucieczki i walki.

Podporządkowanie się schematowi oznacza życie tak, jakby był prawdą, bez walki i bez ucieczki. Unikanie polega na takim ułożeniu życia, żeby schemat w ogóle się nie uruchamiał, łącznie z unikaniem bliskości albo wyzwań. Nadmierna kompensacja to działanie na przekór schematowi, czasem aż za daleko.

Weźmy schemat Wadliwości/Wstydu jako przykład z książki: osoba, która się mu podporządkowuje, wybiera krytycznych partnerów i sama się krytykuje. Osoba, która unika, nie dzieli się myślami i nie pozwala nikomu się do siebie zbliżyć. Osoba, która nadmiernie kompensuje, sama krytykuje i odrzuca innych, i stara się wyglądać na doskonałą. Większość osób łączy te trzy sposoby zależnie od sytuacji i etapu życia, rzadko trzyma się tylko jednego.

Tryby schematów

Tryb to stan, w którym ktoś się właśnie znajduje: zestaw schematów i sposobów radzenia sobie, aktywny tu i teraz, a nie cecha na stałe. W ciągu jednego dnia można przejść przez kilka trybów, zależnie od tego, co się aktualnie uruchomiło.

Young wyróżnia cztery tryby dziecięce: Wrażliwe Dziecko, czyli część, która przeżywa lęk, smutek i bezradność; Złoszczące się Dziecko, które wybucha złością, gdy potrzeby nie są zaspokojone; Impulsywne i Niezdyscyplinowane Dziecko, działające pod wpływem chwili; oraz Szczęśliwe Dziecko, czyli stan, w którym podstawowe potrzeby są zaspokojone.

Trzy nieadaptacyjne tryby radzenia sobie odpowiadają trzem stylom: Uległy Poddany podporządkowuje się, Odłączony Obrońca unika przez emocjonalne odcięcie, Nadmierny Kompensator kontratakuje. Do tego dwa nieadaptacyjne tryby rodzicielskie, Karzący Rodzic i Wymagający Rodzic, w których człowiek traktuje sam siebie tak, jak w dzieciństwie traktowali go dorośli. Celem terapii jest wzmocnienie dziesiątego trybu, Zdrowego Dorosłego, który troszczy się o Wrażliwe Dziecko, wyznacza granice Złoszczącemu się i Impulsywnemu Dziecku oraz osłabia nieadaptacyjne tryby radzenia sobie i oba tryby rodzicielskie, Karzącego Rodzica i Wymagającego Rodzica.

Jak wygląda terapia schematów

Terapia zaczyna się od fazy diagnozy i edukacji, a potem przechodzi w fazę zmiany. W pierwszej terapeuta pomaga zidentyfikować schematy pacjenta i pokazuje, skąd się wzięły, korzystając z wywiadu, kwestionariuszy, zadań samoobserwacji oraz ćwiczeń wyobrażeniowych, które łączą aktualne problemy z konkretnymi doświadczeniami z dzieciństwa. Faza ta kończy się wspólną konceptualizacją przypadku i planem leczenia, obejmującym strategie poznawcze, doświadczeniowe i behawioralne oraz pracę nad relacją terapeutyczną.

W fazie zmiany terapeuta łączy strategie poznawcze i doświadczeniowe z pracą behawioralną i z samą relacją terapeutyczną. Poznawcze polegają na zbieraniu dowodów za i przeciw prawdziwości schematu i spisywaniu ich na karcie przypominającej, a doświadczeniowe wykorzystują pracę na wyobrażeniach i dialogi, w których pacjent wraca do konkretnej sceny z dzieciństwa i uczy się jej przeciwstawiać.

Behawioralne przełamywanie wzorców to zadania domowe, które krok po kroku zastępują stare, szkodliwe zachowania nowymi, a terapeuta pomaga się do nich przygotować, ćwicząc nowe zachowania w wyobrażeniach i w odgrywaniu ról na sesji. Czwarty element to sama relacja terapeutyczna: terapeuta stosuje empatyczną konfrontację, nazywając zniekształcone reakcje pacjenta, oraz ograniczone powtórne rodzicielstwo, dając w bezpiecznych, zawodowych granicach to, czego zabrakło w dzieciństwie.

Dla kogo jest terapia schematów i co mówią badania

Young opracował terapię schematów z myślą o pacjentach z chronicznymi, głęboko zakorzenionymi problemami osobowościowymi, których klasyczna CBT nie wystarczała. W książce opisuje ją jako skuteczną przy przewlekłej depresji i lęku, zaburzeniach odżywiania, trudnych, powtarzalnych problemach w związkach oraz w zapobieganiu nawrotom u osób uzależnionych.

Pojęcie trybów zostało opracowane przede wszystkim podczas pracy z osobami z zaburzeniem osobowości borderline. U osób z BPD często występuje wiele nasilonych schematów, a nastroje zmieniają się gwałtownie z chwili na chwilę, więc te gwałtowne zmiany stanu lepiej opisuje model trybów niż sam model trwałych cech. Schematy nie różnią się zasadniczo rodzajem od tych u innych pacjentów, lecz mogą być liczniejsze i silniejsze; różnicę tworzą przede wszystkim skrajne style radzenia sobie oraz wynikające z nich, słabo zintegrowane tryby, w tym słaby Zdrowy Dorosły.

Young łączy rozwój borderline z czterema czynnikami środowiskowymi: niebezpiecznym i niestabilnym domem, deprywacją emocjonalną, surowymi karami i odrzuceniem oraz narzuconym podporządkowaniem potrzeb dziecka. Rolę odgrywa też temperament, intensywny i labilny, który wchodzi w interakcję z tymi doświadczeniami.

Poza książką najczęściej przywołuje się holenderskie badanie z losowym przydziałem do grup (Giesen-Bloo i wsp., 2006). Osiemdziesiąt osiem osób z borderline przez trzy lata chodziło dwa razy w tygodniu na terapię schematów albo na psychoterapię skoncentrowaną na przeniesieniu. Obie grupy odczuły poprawę, ale po terapii schematów więcej osób wyzdrowiało lub wyraźnie się poprawiło, a mniej przerwało leczenie. To wynik jednego badania w określonych warunkach, a nie obietnica dla każdej osoby.

Czy prowadzimy terapię schematów?

Nie prowadzimy jej jako odrębnej, certyfikowanej ścieżki, ale pracujemy z tym, co ona leczy. Piszemy o niej, bo to jeden z częściej wyszukiwanych nurtów, nie chcemy jednak naciągać oferty.

Problemy, na które odpowiada terapia schematów, są dokładnie tym, z czym pracujemy na co dzień. Terapia poznawczo-behawioralna, którą prowadzimy, ma narzędzia do pracy z utrwalonymi wzorcami z wczesnych relacji, różni ją od terapii schematów sposób pracy, nie cel.

Pełnego programu DBT nie prowadzimy i przy takich trudnościach kierujemy dalej. Sesja od 180 zł za 50 minut, zależnie od stawki specjalistki, stacjonarnie w Lublinie lub online.