Przyczyny depresji: skąd się bierze i co ją wyzwala

Skąd bierze się depresja: model biopsychospołeczny

U podłoża depresji leży współdziałanie podatności, z jaką dana osoba przychodzi na świat albo którą wykształca w ciągu życia, oraz wydarzeń, które tę podatność uruchamiają. Podatność budują czynniki biologiczne i psychologiczne, a dochodzi do tego wpływ otoczenia społecznego. Wyzwalaczem bywa jedno wydarzenie albo długo trwające obciążenie, a cały układ nazywa się modelem biopsychospołecznym. Termin ten wprowadził do medycyny amerykański psychiatra Georg Engel w 1977 roku, kwestionując czysto biologiczne spojrzenie na choroby.

Według Światowej Organizacji Zdrowia depresja dotyka na świecie około 332 milionów ludzi, a mimo tej skali wciąż bywa mylona z chwilowym gorszym nastrojem. Sama podatność rzadko wystarcza do wystąpienia epizodu depresyjnego. Osoba o wysokiej podatności biologicznej może przez lata funkcjonować bez objawów, dopóki nie pojawi się wydarzenie, które tę podatność uruchomi. Działa to też w drugą stronę: silne wydarzenie u osoby o niskiej podatności bywa przeżyte jako trudny okres, który mija, bez przechodzenia w pełny epizod depresyjny. Liczy się splot, nie samo wydarzenie.

Podział na czynniki biologiczne i psychologiczne, a także wpływ otoczenia społecznego, porządkuje myślenie o depresji. W praktyce klinicznej te grupy nakładają się na siebie, więc trudno je od siebie oddzielić. Kolejne części tego tekstu opisują każdą z nich osobno, a ostatnia pokazuje, dlaczego to samo wydarzenie u jednej osoby prowadzi do depresji, a u innej nie.

Biologiczne przyczyny depresji: geny, neuroprzekaźniki, choroby i leki

Do biologicznych przyczyn depresji należą obciążenie rodzinne i zaburzenia w przekaźnictwie między komórkami nerwowymi. Dochodzą do tego wybrane choroby somatyczne oraz niektóre leki stosowane w leczeniu innych schorzeń. Żaden z tych czynników nie działa w pojedynkę. Żaden osobno nie tłumaczy depresji w pełni: traktuje się je jako elementy zwiększające podatność, nie jako gotowe wyjaśnienie.

U osób, których rodzice lub rodzeństwo chorowali na depresję, ryzyko zachorowania bywa częściej wyższe niż w populacji, w której depresja w rodzinie nie występowała. Metaanaliza pięciu badań rodzinnych, którą w 2000 roku przeprowadzili Sullivan, Neale i Kendler, wykazała, że krewni pierwszego stopnia osoby chorującej zapadają na depresję około 2,84 raza częściej niż osoby bez takiego obciążenia. Ta sama praca, na podstawie pięciu badań bliźniąt, oszacowała dziedziczność depresji jednobiegunowej na 37 procent. Reszta zmienności przypadła na czynniki środowiskowe specyficzne dla danej osoby, nie na środowisko wspólne dla rodzeństwa.

Obciążenie rodzinne nie oznacza jednak dziedziczenia choroby w taki sposób, w jaki dziedziczy się kolor oczu. Przekazywana jest podatność, czyli większa wrażliwość układu nerwowego na obciążenia, nie gotowe rozpoznanie. Wiele osób z takim obciążeniem nigdy nie choruje. Część osób bez niego choruje mimo braku podobnych przypadków w rodzinie. Obciążenie to nie wyrok.

Przez lata popularne było tłumaczenie depresji jako prostego niedoboru serotoniny. Systematyczny przegląd przeglądów, który w 2022 roku opublikowali Joanna Moncrieff i zespół, objął 17 wcześniejszych metaanaliz i dużych badań genetycznych. Nie znalazł w nich spójnych dowodów na to, że depresję wywołuje obniżony poziom albo aktywność serotoniny. Serotonina i noradrenalina biorą udział w regulacji nastroju, snu i apetytu, ale sama zmiana ich poziomu nie tłumaczy, dlaczego depresja pojawia się akurat u tej osoby, akurat w tym momencie życia. Podobną rolę pełni dopamina: wiąże się silniej z motywacją i odczuwaniem przyjemności niż z samym nastrojem. Neuroprzekaźnictwo jest raczej jednym z mechanizmów pośredniczących między podatnością a objawami niż samodzielną przyczyną.

Obniżenie nastroju bywa też częścią obrazu chorób somatycznych. Wymienia się między innymi niedoczynność tarczycy i choroby autoimmunologiczne, na przykład chorobę Hashimoto. Podobny związek opisuje się przy przewlekłych chorobach zapalnych i chorobach neurologicznych, takich jak choroba Parkinsona. Podobny skutek bywa opisywany przy niektórych lekach, na przykład stosowanych w chorobach hormonalnych, sercowo-naczyniowych czy w terapii sterydowej: obniżenie nastroju wymieniane jest tam jako możliwe działanie towarzyszące leczeniu. Ocena, czy odpowiada za to choroba podstawowa czy przyjmowany lek, należy do lekarza prowadzącego, tak samo jak decyzja o ewentualnej zmianie leczenia. Samodzielna zmiana dawkowania albo odstawienie leku bez konsultacji nie jest bezpiecznym rozwiązaniem.

PsychoLogic

Dlaczego odpychasz ludzi, których najbardziej potrzebujesz?

Wszystkie odcinki Subskrybuj kanał

Psychologiczne przyczyny depresji: schematy myślenia o sobie i świecie

Utrwalone schematy poznawcze i styl atrybucji, czyli sposób tłumaczenia sobie przyczyn zdarzeń, należą do psychologicznych przyczyn depresji. Znaczenie mają też perfekcjonizm i niska samoocena. Te wzorce myślenia kształtują się zwykle długo przed pierwszym epizodem. Decydują o tym, jak dana osoba interpretuje trudne wydarzenia, co ma większe znaczenie niż samo ich wystąpienie.

Schematy poznawcze to utrwalone przekonania o sobie, innych ludziach i świecie, które powstają najczęściej w dzieciństwie i młodości, a potem działają jak filtr nakładany na nowe doświadczenia. Osoba z przekonaniem o własnej niewystarczalności łatwiej zauważa i zapamiętuje potwierdzające je sytuacje, a pomija te, które mu przeczą. Taki filtr nie musi być widoczny dla samej osoby: działa w tle, zanim jeszcze pojawi się świadoma ocena sytuacji.

Styl atrybucji opisuje, komu i czemu dana osoba przypisuje przyczynę zdarzeń, zwłaszcza negatywnych. Zjawisko to w 1978 roku opisali Lyn Abramson, Martin Seligman i John Teasdale, przeformułowując wcześniejszą teorię wyuczonej bezradności. Styl sprzyjający depresji tłumaczy niepowodzenia przyczynami wewnętrznymi, trwałymi i ogólnymi: jako dowód własnej niekompetencji widoczny w każdej dziedzinie życia, nie jako efekt jednej trudnej sytuacji, która minie. Sukcesy bywają w tym samym stylu tłumaczone przypadkiem albo okolicznościami zewnętrznymi, co dodatkowo osłabia poczucie wpływu na własne życie.

Perfekcjonizm sprzyja depresji przy sztywnych, nierealistycznych standardach, kiedy każde niedociągnięcie liczy się jako porażka, nie jako naturalna część uczenia się. Niska samoocena działa podobnie: zniekształca ocenę własnych możliwości i osiągnięć, niezależnie od tego, co obiektywnie się wydarzyło. Żaden z tych wzorców nie jest chorobą sam w sobie. Każdy jednak zwiększa podatność na epizod depresyjny, kiedy pojawi się odpowiednio trudne wydarzenie.

• Utrwalone schematy poznawcze to przekonania o sobie i świecie, które działają jak filtr nakładany na nowe doświadczenia.
• Styl atrybucji sprzyjający depresji tłumaczy niepowodzenia przyczynami wewnętrznymi, trwałymi i ogólnymi, a sukcesy przypadkiem.
• Perfekcjonizm sprzyja depresji przy sztywnych standardach, gdy każde niedociągnięcie liczy się jako porażka, nie jako nauka.
• Niska samoocena zniekształca ocenę własnych możliwości i osiągnięć, niezależnie od tego, co obiektywnie się wydarzyło.

Społeczne i środowiskowe przyczyny depresji: stres, samotność, praca

Do społecznych i środowiskowych przyczyn depresji należą przewlekły stres oraz samotność i izolacja społeczna. Dochodzi do tego utrata pracy i trudna sytuacja ekonomiczna. Czynniki te różnią się od pojedynczego wydarzenia wyzwalającego tym, że działają długo. Często też nakładają się na siebie, zanim dojdzie do pełnego epizodu depresyjnego.

Przewlekły stres różni się od stresu chwilowego brakiem wyraźnego końca: organizm nie ma czasu wrócić do stanu wyjściowego między kolejnymi obciążeniami. Dotyczy to stresu zawodowego: stałej presji czasu i odpowiedzialności bez realnego wpływu na warunki pracy. Dotyczy też stresu związanego z opieką nad chorym bliskim przez wiele miesięcy lub lat. Długotrwałe obciążenie tego rodzaju wiąże się z utrzymującym się podwyższeniem poziomu kortyzolu i rozregulowaniem osi podwzgórzowo-przysadkowo-nadnerczowej. Nadaktywność tej osi należy, według przeglądu Pariante i Lightman z 2008 roku, do najbardziej powtarzalnych biologicznych wyników badań nad depresją z ostatnich 40 lat, choć dokładny mechanizm wciąż nie jest w pełni jasny.

Samotność i izolacja społeczna działają jako przyczyna niezależnie od tego, ile osób znajduje się fizycznie blisko. Można czuć się samotnym w tłumie znajomych, jeśli brakuje relacji, w których można pokazać się bez maski. Brak wsparcia społecznego pozbawia człowieka naturalnego bufora, który u innych osób łagodzi skutki trudnych wydarzeń, zanim urosną do rozmiaru przekraczającego możliwości poradzenia sobie. Ten bufor bywa niedoceniany.

Utrata pracy oddziałuje na kilku poziomach naraz. Poza finansowym jest to też poziom tożsamościowy i społeczny. Praca bywa źródłem poczucia sensu oraz codziennej struktury dnia, więc jej utrata odbiera więcej niż dochód. Trudna sytuacja ekonomiczna działa podobnie, nawet bez utraty zatrudnienia. Stały niedobór środków wymusza rezygnację z potrzeb i budzi poczucie braku kontroli nad własnym życiem. Im dłużej trwa taki stan, tym mniejsze znaczenie ma pojedyncze wydarzenie, a większe skumulowane obciążenie.

• Przewlekły stres różni się od stresu chwilowego brakiem wyraźnego końca, bez czasu na powrót do stanu wyjściowego.
• Samotność i izolacja społeczna działają niezależnie od tego, ile osób znajduje się fizycznie blisko danej osoby.
• Utrata pracy odbiera nie tylko dochód, lecz też poczucie sensu i codzienną strukturę dnia.
• Trudna sytuacja ekonomiczna budzi poczucie braku kontroli nad własnym życiem, nawet bez utraty zatrudnienia.

Trudne dzieciństwo a depresja w dorosłym życiu

Zaniedbanie emocjonalne i przemoc w dzieciństwie należą do najlepiej opisanych czynników zwiększających podatność na depresję w dorosłym życiu. Podobne znaczenie ma utrata bliskiej osoby w tym okresie życia. Te doświadczenia kształtują sposób regulowania emocji i budowania relacji na długo przed pojawieniem się pierwszych objawów, ale same w sobie nie przesądzają o zachorowaniu.

Klasyczne badanie ACE, które w 1998 roku przeprowadzili Vincent Felitti i zespół, objęło niemal 9,5 tysiąca dorosłych pacjentów jednej z amerykańskich klinik. Wyodrębniło 7 kategorii trudnych doświadczeń z dzieciństwa: od przemocy fizycznej, psychicznej i seksualnej po dorastanie w domu z uzależnieniem, chorobą psychiczną rodzica albo przemocą wobec matki. Osoby, które doświadczyły 4 lub więcej takich kategorii, miały od 4 do 12 razy wyższe ryzyko depresji, uzależnień i próby samobójczej w dorosłości niż osoby bez żadnej z nich.

Brak odpowiedzi na potrzeby dziecka, czyli zaniedbanie emocjonalne, to więcej niż brak opieki fizycznej. Dziecko, którego smutek, złość czy strach są systematycznie ignorowane, uczy się czegoś groźnego: że własne emocje nie mają znaczenia albo zagrażają relacji z opiekunem. Przemoc działa podobnie, tylko silniej i szybciej, niezależnie od tego, czy dziecko doświadcza jej bezpośrednio, czy jest świadkiem przemocy wobec kogoś bliskiego. Uczy czujności wobec zagrożenia kosztem poczucia bezpieczeństwa.

Utrata bliskiej osoby w dzieciństwie działa podobnie, niezależnie od tego, czy chodzi o śmierć, rozstanie rodziców czy długotrwałą rozłąkę. Dziecko traci poczucie stałości relacji, na której buduje się dalszy rozwój emocjonalny. Żadne z tych doświadczeń nie działa w oderwaniu od pozostałych czynników opisanych w tym tekście. Zwiększa podatność biologiczną. Utrwala niekorzystne schematy poznawcze. To, czy w dorosłości dojdzie do epizodu depresyjnego, zależy też od tego, co wydarzyło się później, w tym jakiego wsparcia dana osoba doświadczyła.

Trudne doświadczenia z dzieciństwa są więc podatnością, nie wyrokiem. Wiele osób z taką historią nigdy nie choruje na depresję. Praca nad skutkami takich doświadczeń bywa jednym z tematów psychoterapii w dorosłym życiu. Jeśli niepokojące objawy pojawiają się u dziecka poniżej 15. roku życia, właściwym adresem jest specjalista pracujący z dziećmi: PsychoNovatis przyjmuje pacjentów od 15. roku życia.

PsychoLogic

Lęk przed szkołą. Jak wspierać dzieci i nastolatków?

Co wyzwala epizod depresji: żałoba, rozstanie, poród, choroba

Żałoba po stracie bliskiej osoby i rozstanie lub rozwód należą do najczęstszych wydarzeń wyzwalających epizod depresyjny. Podobną rolę odgrywają poród i rozpoznanie choroby przewlekłej, własnej albo bliskiej osoby. Każde z tych wydarzeń wiąże się z utratą, realną albo symboliczną. Wymaga przystosowania się do nowej sytuacji, na które nie zawsze starcza zasobów.

Żałoba i naturalny smutek po stracie różnią się od epizodu depresyjnego czasem trwania i tym, czy nastrój reaguje na otoczenie. W żałobie zdarzają się chwile ulgi czy nawet śmiechu. W pełnym epizodzie depresyjnym obniżony nastrój utrzymuje się niezależnie od okoliczności. Rozstanie i rozwód wyzwalają depresję podobnym mechanizmem: utratą bliskiej relacji, ale często też utratą stabilności finansowej, mieszkaniowej czy kontaktu ze wspólnymi dziećmi. Strata bywa wielowarstwowa.

Poród bywa wyzwalaczem ze względu na gwałtowną zmianę hormonalną. Dochodzi do tego brak snu i nagła zmiana codziennego funkcjonowania. Samo to wydarzenie nie tłumaczy jednak, dlaczego u jednej osoby po porodzie dochodzi do epizodu depresyjnego, a u innej nie. Rozpoznanie choroby przewlekłej, własnej albo osoby bliskiej, wyzwala depresję przez połączenie realnego obciążenia fizycznego lub opiekuńczego z utratą dotychczasowego poczucia bezpieczeństwa.

Dokładny obraz depresji poporodowej i to, czym różni się od przejściowego pogorszenia nastroju po porodzie, opisuje osobny tekst poświęcony wyłącznie tej postaci. Tutaj poród wymieniony jest jedynie jako jedno z wydarzeń, które mogą uruchomić epizod u osoby z odpowiednią podatnością.

• Żałoba po stracie bliskiej osoby należy do najczęstszych wydarzeń wyzwalających epizod depresyjny.
• Rozstanie lub rozwód wyzwalają depresję utratą bliskiej relacji, czasem też stabilności finansowej i kontaktu z dziećmi.
• Poród bywa wyzwalaczem przez gwałtowną zmianę hormonalną, brak snu i nagłą zmianę codziennego funkcjonowania.
• Rozpoznanie choroby przewlekłej, własnej albo bliskiej osoby, łączy obciążenie fizyczne z utratą poczucia bezpieczeństwa.

Dlaczego to samo wydarzenie u jednych wywołuje depresję, a u innych nie

To samo wydarzenie u jednej osoby wywołuje epizod depresyjny, a u innej mija bez trwałego śladu. O wyniku decyduje nie samo wydarzenie, tylko jego zestawienie z indywidualną podatnością i dostępną odpornością. Wsparcie społeczne i wcześniejsze doświadczenia ważą tu więcej niż rodzaj samego wydarzenia. Znaczenie ma też liczba innych obciążeń nagromadzonych w tym samym czasie.

Podatność i odporność działają jak dwie szale tej samej wagi. Wysoka podatność biologiczna albo psychologiczna sprawia, że wystarczy stosunkowo niewielkie obciążenie, by doszło do epizodu. Wysoka odporność pozwala przejść przez poważne wydarzenie bez rozwinięcia pełnego obrazu depresji. Buduje ją między innymi wsparcie bliskich i poczucie wpływu na własne życie.

Wsparcie społeczne obniża ryzyko nie dlatego, że rozwiązuje problem, tylko dlatego, że daje poczucie, że nie trzeba mierzyć się z nim samodzielnie. Znaczenie ma też to, czy trudne wydarzenie pojawia się w izolacji, czy na tle innych, już istniejących obciążeń, na przykład problemów finansowych albo choroby w rodzinie. Nagromadzenie kilku źródeł stresu podnosi ryzyko bardziej niż suma pojedynczych trudności liczona osobno. Pojedynczy problem rzadko wystarcza.

Znaczenie ma również historia wcześniejszych epizodów. Pierwszy epizod depresyjny w życiu najczęściej wiąże się z wyraźnym wydarzeniem wyzwalającym. Zjawisko to w 1992 roku opisał amerykański psychiatra Robert Post: kolejne epizody afektywne, jego zdaniem, pozostawiają w mózgu trwały ślad na poziomie ekspresji genów, przez co coraz mniejszy bodziec wystarcza, by wywołać nawrót. Post nazwał to zjawisko sensytyzacją, porównując je do kindlingu, czyli rozpałki. To jeden z powodów, dla których wcześniejsze podjęcie leczenia ma znaczenie wykraczające poza pojedynczy epizod.

Czego nie jest przyczyną depresji: obalone przekonania

Depresja nie jest słabością charakteru, brakiem silnej woli ani prostym skutkiem złego wychowania. To zaburzenie z mierzalnymi zmianami w funkcjonowaniu snu i apetytu. Energia słabnie wraz z nastrojem. Czasem dzieje się to, zanim jeszcze pojawi się wyraźny smutek, a zdolność koncentracji spada tym samym torem. Chorują na nią również osoby o dużej odporności psychicznej, postrzegane przez otoczenie jako silne i zaradne.

Przekonanie, że depresja to słabość charakteru, nie wytrzymuje konfrontacji z tym, kogo dotyka: chorują osoby z długą historią radzenia sobie w trudnych sytuacjach, z realnymi osiągnięciami zawodowymi za sobą, czasem z zespołami, które prowadzą, i domami, które trzymają się dzięki ich uporowi. Charakter i odporność psychiczna wpływają najwyżej na przebieg choroby i moment sięgnięcia po pomoc. Nie chronią przed samym zachorowaniem.

Oczekiwanie, że osoba z depresją weźmie się w garść siłą woli, pomija jeden fakt. Spadek motywacji i energii jest objawem tej choroby, nie jej przyczyną. To objaw, nie wybór. To trochę tak, jakby oczekiwać od kogoś ze złamaną nogą, że przestanie kuleć dzięki samej determinacji. Problem leży w mechanizmie, którego determinacja nie naprawia, dopóki nie zostanie potraktowany jako stan wymagający leczenia.

Wychowanie ma znaczenie, co pokazuje wcześniejsza część tego tekstu. Samo w sobie nie jest jednak wystarczającym ani koniecznym wyjaśnieniem depresji. Wiele osób z trudnym dzieciństwem nigdy nie choruje. Wiele osób z bezpiecznym, wspierającym domem rodzinnym choruje mimo to. Dochodzą wtedy do głosu czynniki biologiczne i wydarzenia z dorosłego życia. Sprowadzanie depresji do jednej przyczyny upraszcza mechanizm opisany w tym tekście do stopnia, w którym przestaje się on zgadzać z rzeczywistością.

Przyczyny depresji: najważniejsze w skrócie

Żadna pojedyncza przyczyna nie tworzy depresji: powstaje ze splotu czynników biologicznych, psychologicznych i społecznych, opisanych już w 1977 roku przez Georga Engela jako model biopsychospołeczny. Obciążenie rodzinne i sposób myślenia o sobie budują podatność. Podobną rolę odgrywa przewlekły stres, który razem z nimi tworzy grunt pod konkretne wydarzenie, takie jak żałoba, rozstanie czy poród. To, czy dojdzie do epizodu, zależy od równowagi między podatnością a odpornością, nie od siły charakteru.

Żadna z opisanych grup czynników nie działa w oderwaniu od pozostałych, a ich dokładny układ różni się u każdej osoby. Dwie osoby z bardzo podobną historią życia mogą mieć inne ryzyko zachorowania.

Zrozumienie własnych czynników ryzyka nie jest warunkiem, który trzeba spełnić przed szukaniem pomocy. To raczej element pracy, która zaczyna się już po pierwszej rozmowie ze specjalistą. Więcej o tym, jakie postaci przybiera depresja, można przeczytać w pozostałych tekstach tego przewodnika. Osobny tekst opisuje też, po czym rozpoznać jej objawy.