Leczenie depresji lekoopornej: co robić, gdy leki nie pomagają

Od czego zaczyna się leczenie depresji lekoopornej i co lekarz sprawdza najpierw?

Leczenie depresji lekoopornej zaczyna się od ponownej oceny dotychczasowych kuracji, a dopiero potem od zmiany leczenia. Lekarz sprawdza dawkę, czas kuracji, regularność przyjmowania i rozpoznanie. Wytyczne NICE z 2022 roku zalecają takie pytania, gdy po czterech tygodniach przyjmowania leku w dawce terapeutycznej nie ma żadnej poprawy.

Lekarz weryfikuje też samo rozpoznanie, między innymi pytając o dawne okresy podwyższonego nastroju, bo depresja w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej to osobny temat. Brak poprawy po leku, który nie dostał szansy, to inna sytuacja niż brak poprawy po dwóch w pełni przeprowadzonych kuracjach. Ocena wymaga przeanalizowania przebiegu dotychczasowego leczenia, a nie samej informacji, że dwa leki nie pomogły.

Co proponuje psychiatra, gdy depresja nie ustępuje mimo leków?

Gdy depresja nie ustępuje mimo leczenia, psychiatra może zmienić lek, zmienić dawkę, połączyć leki albo dołączyć psychoterapię. Wytyczne NICE z 2022 roku wymieniają te opcje po sprawdzeniu przyczyn braku poprawy, a o wyborze decyduje się razem z pacjentem. Poniższa lista nie jest planem leczenia dla nikogo konkretnego.

O doborze decyduje psychiatra, który zna pełną historię leczenia. Nazw leków ani dawek tu nie podajemy: informacje o samych lekach zbiera tekst o lekach na depresję.

Psychoterapia bywa jedną z opcji: metaanaliza Giguère z zespołem z 2025 roku, obejmująca 12 badań, wskazuje na mały do umiarkowanego efekt przy ograniczonych dowodach, a o jej przebiegu pisze osobny tekst o psychoterapii depresji.

• Zmiana leku na inny lek przeciwdepresyjny, z tej samej albo z innej grupy.
• Zmiana dawki w granicach dawek zarejestrowanych. Wyższe dawki nie zawsze działają lepiej i mogą nasilać skutki uboczne.
• Dołączenie psychoterapii do leku albo przejście na samą psychoterapię.
• Dołączenie zorganizowanych ćwiczeń grupowych.
• Połączenie dwóch leków albo dodanie leku z innej grupy. Wytyczne zalecają wtedy rozważyć ośrodek specjalistyczny lub konsultację ze specjalistą, bo takie połączenia mogą zwiększać obciążenie skutkami ubocznymi.
• W części przypadków metody stosowane w poradniach specjalistycznych lub w szpitalu.

PsychoLogic

Czy to lenistwo, czy już depresja?

Ten sam temat w podcaście PsychoLogic

Wszystkie odcinki Subskrybuj kanał

Co to jest depresja lekooporna i po ilu kuracjach się o niej mówi?

Depresją lekooporną nazywa się brak wystarczającej poprawy po co najmniej dwóch kuracjach lekami przeciwdepresyjnymi w odpowiedniej dawce i przez odpowiednio długi czas. Taką definicję, przeznaczoną do badań klinicznych, zaproponował w 2022 roku międzynarodowy panel ekspertów (Sforzini z zespołem, Molecular Psychiatry). Tabela pokazuje jej elementy.

Jednej obowiązującej definicji nie ma. W przeglądzie systematycznym Brown i współautorów, przywołanym w tym konsensusie, spośród 155 definicji z literatury tylko 48,4 procent wymagało co najmniej dwóch nieudanych kuracji.

Lekooporność opisuje przebieg leczenia obecnego epizodu depresji. W praktyce ocenę historii leczenia prowadzi lekarz psychiatra.

Jakie są szanse na remisję po pierwszym, drugim i kolejnych lekach?

Po pierwszym leku remisję osiągnęło 36,8 procent dorosłych leczonych ambulatoryjnie z powodu depresji, a po kolejnych krokach odsetek malał. Remisja oznacza tu ustąpienie objawów do poziomu przyjętego w badaniu. Dane pochodzą z amerykańskiego badania STAR*D (Rush z zespołem, 2006). Do pierwszego kroku przystąpiło 3671 osób.

Kto nie osiągnął remisji albo nie tolerował leku, mógł przejść do kolejnego kroku, więc odsetki w tabeli dotyczą osób uczestniczących w danym kroku. Do czwartego kroku doszło 123 z nich. Z każdym krokiem odsetek remisji malał. W rocznej obserwacji nawroty były częstsze u osób, które potrzebowały więcej kroków.

Autorzy obliczyli teoretyczny, skumulowany odsetek remisji na 67 procent, przy założeniu, że osoby bez remisji przechodzą do kolejnych kroków. Dla leczenia depresji oznacza to dwie rzeczy. Brak efektu pierwszego leku nie przesądza o kolejnym, bo część osób osiągnęła remisję dopiero w drugim kroku. Droga do remisji bywa jednak dłuższa. To wyniki grupowe z jednego badania, a nie prognoza dla konkretnej osoby.

Jak prowadzić notatkę z leczenia, żeby psychiatra widział pełny przebieg?

Notatka z leczenia depresji pokazuje psychiatrze pełny przebieg kuracji, a nie ogólne wrażenie, że nie jest lepiej. Wystarczy kilka linijek po każdej zmianie leku albo dawki. Ma z niej wynikać jedno: co przyjmowałeś, w jakiej dawce, od kiedy. Przyda się na każdej wizycie, także u nowego lekarza.

Dawkę i leki zmienia wyłącznie lekarz. Skutki uboczne zgłoś lekarzowi, a sposób dalszego przyjmowania leku uzgodnij z nim; przy nasilonych lub niepokojących objawach nie czekaj na planową wizytę. Gdy po czterech tygodniach nie ma żadnej poprawy, wytyczne NICE zalecają wrócić do pytań z pierwszej tabeli.

Krótki test przesiewowy PHQ-9 może być punktem odniesienia w rozmowie z lekarzem, ale nie rozpoznaje depresji ani lekooporności.

• Data rozpoczęcia każdego leku, jego dawka i data każdej zmiany dawki.
• Zmiany samopoczucia, także brak jakiejkolwiek zmiany.
• Skutki uboczne, nawet pozornie drobne, oraz to, czy z ich powodu pominąłeś dawkę albo odstawiłeś lek.
• Alkohol i inne substancje, jeśli je stosujesz.

PsychoLogic

Jesienna chandra czy depresja sezonowa?

O co zapytać psychiatrę, gdy lek nie pomaga?

Przed wizytą u psychiatry, gdy depresja nie ustępuje po leku, przygotuj konkretne pytania. Wytyczne NICE opisują dalsze leczenie jako wspólną decyzję lekarza z pacjentem. Poniższe pytania pomagają zadbać o twoją część tej decyzji. Dotyczą dawki, czasu, regularności, rozpoznania, dalszych opcji.

1. 1Czy dawka, którą przyjmuję, jest dawką terapeutyczną i czy kuracja trwała wystarczająco długo?
2. 2Czy sprawdziliśmy, czy przyjmuję lek regularnie i czy skutki uboczne nie wpływają na to, jak go biorę?
3. 3Czy inne choroby albo substancje, które przyjmuję, mogą utrudniać leczenie?
4. 4Czy rozpoznanie depresji jest pewne i czy sprawdziliśmy inne możliwe przyczyny moich objawów?
5. 5Jakie są kolejne opcje, jakie mają zalety i skutki uboczne oraz czy warto skonsultować się w ośrodku specjalistycznym?
6. 6Co zrobimy, jeśli po kolejnym kroku nadal nie będzie poprawy, i kiedy ocenimy efekt?

Czym jest depresja trudna do leczenia i czy to to samo?

Depresja trudna do leczenia to szersze pojęcie niż depresja lekooporna: oznacza depresję, która nadal powoduje istotne obciążenie mimo zwykłych wysiłków terapeutycznych. Zaproponowała je w 2020 roku międzynarodowa grupa ekspertów. Nie liczy nieudanych kuracji. Wymaga regularnego sprawdzania, co stoi na przeszkodzie leczeniu.

Przeszkody mogą leżeć po stronie pacjenta, choroby albo samego leczenia. Autorzy zalecają decyzje podejmowane razem z pacjentem i rozważenie wszystkich opcji leczenia, ale zastrzegają, że ich zalecenia opierają się głównie na konsensusie ekspertów.

Gdy trwałej remisji jeszcze nie widać, celem leczenia jest także codzienne funkcjonowanie. Liczy się też jakość życia. Możesz więc zapytać lekarza, co poprawić w codziennym życiu już teraz, a nie wyłącznie, kiedy nastąpi remisja.

Kiedy szukać pilnej pomocy i co możemy zaproponować w PsychoNovatis?

Jeśli przy depresji grozi ci bezpośrednio utrata życia, zadzwoń pod 112 i nie jedź samodzielnie. Gdy takiego stanu nie ma, możesz zgłosić się na SOR lub do izby przyjęć szpitala psychiatrycznego, jeśli dojazd jest bezpieczny. Gdy życie nie jest zagrożone, a potrzebujesz pilnej rozmowy, zadzwoń pod bezpłatny, całodobowy numer 800 70 2222. Szczegóły opisuje tekst o kryzysie psychicznym.

PsychoNovatis nie prowadzi leczenia psychiatrycznego ani farmakoterapii, więc o lekach decyduje psychiatra spoza naszej placówki. Jeśli go szukasz, możesz zacząć od rozmowy z lekarzem rodzinnym albo umówić wizytę bezpośrednio u psychiatry. U nas prowadzimy psychoterapię w Lublinie i online dla dorosłych oraz młodzieży od 15. roku życia. Psychoterapia w PsychoNovatis może być częścią planu uzgodnionego z psychiatrą; nie zastępuje jego oceny ani decyzji dotyczących leków.