Który nurt terapii jest najskuteczniejszy?

Czy wybór nurtu terapii wpływa na jej skuteczność?

Wybór nurtu terapii wpływa na jej skuteczność, ale w badaniach porównujących uznane podejścia, na przykład terapię [poznawczo-behawioralną](/wiedza/nurty-psychoterapeutyczne/terapia-poznawczo-behawioralna) czy [psychodynamiczną](/wiedza/nurty-psychoterapeutyczne/terapia-psychodynamiczna), efekt bywa mniejszy, niż sugerowałaby sama nazwa metody. U pacjentów z podobnym rozpoznaniem wychodzi zbliżony wynik ogólny. Różnice rosną dopiero przy konkretnych zaburzeniach.

Brak prostego rankingu nurtów może zaskakiwać osoby szukające jednej najlepszej metody psychoterapii. Skuteczność zależy od problemu, od osoby, od terapeuty. Dalsza część tekstu pokazuje, skąd bierze się taki wynik badań.

Metaanalizy porównujące aktywne psychoterapie zestawiają metody stosowane u podobnie zdefiniowanych grup pacjentów, prowadzone przez przeszkolonych specjalistów według ustalonego protokołu. Poszczególne badania różnią się jednak jakością i sposobem mierzenia wyników. Dlatego pojedyncze porównanie nie rozstrzyga sprawy raz na zawsze.

Czym jest werdykt ptaka Dodo w badaniach nad terapią?

Werdykt ptaka Dodo to nazwa dla wyniku badań, w których różne uznane nurty terapii dają zbliżony przeciętny efekt leczenia, podobnie jak w wyścigu opisanym w Alicji w Krainie Czarów, gdzie wygrywają wszyscy uczestnicy. Nazwę zaproponował psycholog Saul Rosenzweig. Stało się to w 1936 roku, długo przed powstaniem współczesnych metaanaliz.

Współczesne badania nie potwierdzają tej metafory w 100 procentach. Metaanaliza Marcusa i współpracowników z 2014 roku, opublikowana w Clinical Psychology Review, obejmująca 51 badań porównujących terapie bona fide, czyli ustrukturyzowane metody oparte na spójnych założeniach, wykazała małe, ale statystycznie istotne różnice w głównym wyniku leczenia tuż po jego zakończeniu, z możliwą niewielką przewagą terapii poznawczo-behawioralnej. Dla wyników drugorzędowych oraz obserwacji po zakończeniu terapii różnic było już niewiele.

Werdykt ptaka Dodo nie oznacza, że wybór metody lub terapeuty jest przypadkowy. Wampold i Imel w swojej monografii z 2015 roku o modelu kontekstualnym psychoterapii opisują wpływ na wynik terapii kilku elementów wspólnych dla większości nurtów. Wymieniają między innymi wiarygodne wyjaśnienie problemu i jakość relacji terapeutycznej, obecne w różnym stopniu niemal w każdej uznanej metodzie. Różnica między nurtami częściej dotyczy nazewnictwa i teoretycznego uzasadnienia tych elementów niż ich obecności w danej terapii.

PsychoLogic

Terapia poznawczo-behawioralna: czyli CBT bez tajemnic

Ten sam temat w podcaście PsychoLogic

Wszystkie odcinki Subskrybuj kanał

Dlaczego terapia poznawczo-behawioralna ma najwięcej badań potwierdzających skuteczność?

Ocenę nurtu terapii można oprzeć na 2 pytaniach z badań nad skutecznością: czy dana metoda pomaga w porównaniu z brakiem leczenia oraz czy pomaga bardziej niż inna aktywna metoda. Cuijpers i współpracownicy w przeglądzie z 2016 roku, opublikowanym w World Psychiatry, objęli 144 badania z randomizacją, w których terapię poznawczo-behawioralną porównywano z listą oczekujących, zwykłą opieką lub tabletką placebo, nie z innym nurtem terapii.

Wynik potwierdza prawdopodobną skuteczność terapii poznawczo-behawioralnej w depresji, lęku uogólnionym, zaburzeniu panicznym i fobii społecznej, choć autorzy zastrzegają, że tylko niewielka część uwzględnionych badań miała wysoką jakość. Nie oznacza to, że inne nurty nie pomagają, tylko że akurat dla tej metody dowodów w tym zestawieniu jest najwięcej.

Liczba i jakość badań wpływają na pewność, z jaką można oceniać skuteczność danego podejścia, a terapia poznawczo-behawioralna ma dziś najobszerniejszą bazę dowodów spośród wszystkich nurtów. Powód jest historyczny: powstała w tradycji badań eksperymentalnych i łatwiej poddaje się standaryzacji w protokołach badawczych. Mniejsza liczba badań nad innym nurtem nie oznacza automatycznie niższej skuteczności, tylko że dostępnych dowodów jest mniej, a wnioski trzeba formułować ostrożniej.

Dla osoby szukającej terapeuty praktyczny wniosek jest prosty: warto zapytać, czy dla danego problemu istnieją badania wskazujące konkretną metodę. Warto też potraktować to jako jeden z kilku czynników decyzji, nie jedyny. Różnice między 2 najczęściej porównywanymi podejściami opisuje osobny tekst o CBT i terapii psychodynamicznej.

Wytyczne kliniczne, na przykład te przygotowywane przez NICE, powstają z systematycznego przeglądu dostępnych badań i oceny ich jakości, nie z opinii pojedynczego eksperta. Bierze się przy tym pod uwagę też bilans korzyści i szkód oraz preferencje pacjentów. Zespół ekspertów ocenia wielkość próby badawczej, zanim wskaże metodę jako jedną z rekomendowanych, a rekomendacja dla terapii poznawczo-behawioralnej w części zaburzeń lękowych nie jest więc modą, tylko wnioskiem z tego procesu.

Dla czytelnika artykułów popularnonaukowych liczba cytowanych badań bywa mylącym sygnałem. Duża liczba badań nie oznacza automatycznie, że dana metoda jest najlepsza dla każdego, tylko że łatwiej ocenić, dla kogo i w jakich warunkach faktycznie działa. Mniej zbadany nurt może być trafnym wyborem dla konkretnej osoby, zwłaszcza gdy dobrze odpowiada jej stylowi pracy.

Kiedy jeden nurt terapii ma przewagę nad innymi?

Konkretny nurt terapii ma szczególne znaczenie wtedy, gdy wytyczne kliniczne zalecają go dla określonego zaburzenia, jasno opisując sposób jego prowadzenia. Bywa inaczej, gdy problem jest rozmyty, trudny do nazwania jedną diagnozą. Najlepiej udokumentowanym przykładem są zaburzenia lękowe oraz zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne.

Brytyjski NICE w wytycznych dotyczących lęku uogólnionego i zaburzenia panicznego wymienia terapię poznawczo-behawioralną wśród rekomendowanych metod, obok stosowanej relaksacji czy farmakoterapii, zależnie od etapu leczenia i preferencji pacjenta. Przy zaburzeniu obsesyjno-kompulsyjnym wytyczne NICE rekomendują terapię poznawczo-behawioralną z ekspozycją i powstrzymaniem reakcji, a jej intensywność oraz ewentualne połączenie z lekiem zależą od nasilenia objawów. W obu przypadkach miejsce tej metody w wytycznych wynika z dużej liczby randomizowanych badań, nie z samej popularności.

Przy innych trudnościach obraz jest mniej jednoznaczny. Konkretne rozpoznania z grupy zaburzeń osobowości oraz powtarzalne wzorce w relacjach mają dobre wsparcie badawcze dla terapii schematów, a podobne wsparcie ma dłuższa terapia psychodynamiczna, zależnie od rozpoznania i protokołu. Wybór między nimi częściej zależy od dostępności specjalisty i preferencji pacjenta, a sam model terapii schematów opisuje osobny artykuł o terapii schematów.

Wybór między dwiema metodami o podobnie mocnych dowodach bywa trudniejszy niż wybór jedynej rekomendowanej opcji. W takiej sytuacji dobrym kryterium jest dostępność specjalisty przeszkolonego w danej metodzie w Twojej okolicy, bo teoretyczna przewaga jednego podejścia niewiele daje, jeśli nie ma z kim w nim pracować.

Ograniczona dostępność rekomendowanej metody bywa realnym problemem, zwłaszcza gdy termin jest odległy. Przy nasilonych objawach najważniejsza jest wtedy szybka ocena specjalisty, który ustali, czy wystarczy psychoterapia, czy potrzebna jest również konsultacja lekarska, psychiatryczna albo pomoc kryzysowa.

• zaburzenia lękowe i napady paniki: terapia poznawczo-behawioralna jako jedna z rekomendowanych metod, według wytycznych NICE
• zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne: terapia poznawczo-behawioralna z ekspozycją i powstrzymaniem reakcji, w intensywności zależnej od nasilenia objawów
• wybrane zaburzenia osobowości i utrwalone wzorce w relacjach: terapia schematów albo dłuższa terapia psychodynamiczna, zależnie od rozpoznania
• problem trudny do nazwania jedną diagnozą: dopasowanie do terapeuty ważniejsze niż sam nurt

Jaką rolę odgrywa relacja z terapeutą, niezależnie od nurtu?

Relacja z terapeutą wnosi istotny wkład w wynik terapii niezależnie od nurtu terapii, w którym on pracuje, co potwierdzają badania nad tak zwanymi czynnikami wspólnymi. Norcross i Lambert w przeglądzie z 2018 roku, opublikowanym w czasopiśmie Psychotherapy, łączą wyniki 16 metaanaliz na temat takich czynników. Wskazują między innymi sojusz terapeutyczny i empatię terapeuty jako elementy o udokumentowanym znaczeniu, obok zgody co do celów pracy.

Sojusz terapeutyczny i empatia nie zastępują metody same w sobie, ale razem z uzgodnieniem celów wpływają na przebieg terapii w różnych podejściach, od poznawczo-behawioralnej po psychodynamiczną czy systemową. Osoba czująca się słuchana i rozumiejąca sens proponowanych ćwiczeń częściej wraca na kolejne sesje i kończy terapię z lepszym efektem. Dzieje się tak nawet wobec metody z mocną bazą dowodów, jeśli brakuje dobrego kontaktu z terapeutą.

Osobna metaanaliza 24 badań nad systematycznym monitorowaniem wyników terapii pokazuje, że terapeuci regularnie proszący pacjentów o informację zwrotną na temat przebiegu sesji uzyskują nieco lepsze wyniki, zwłaszcza u osób zagrożonych brakiem poprawy. Znaczenie ma więc nie tylko wybór metody, lecz też sposób, w jaki terapeuta prowadzi rozmowę o samym procesie terapii.

Dobrą wiadomością jest to, że umiejętność budowania relacji terapeutycznej można rozwijać. Superwizja oraz regularne szkolenie bywają w tym równie ważne jak sam wybór szkoły terapeutycznej. Dlatego pytanie o superwizję warto zadać na równi z pytaniem o nurt.

Jak sprawdzić, czy nurt terapii ma znaczenie w Twojej sytuacji?

Ocena, czy nurt terapii ma znaczenie w konkretnej sytuacji, zaczyna się od konsultacji, obejmuje możliwie precyzyjne rozpoznanie trudności, a dopiero potem sprawdzenie, jakie metody rekomendują wytyczne dla tego rozpoznania. Jeśli istnieje metoda wyraźnie rekomendowana, warto szukać terapeuty, który nią pracuje. Dotyczy to zwłaszcza zaburzeń lękowych oraz obsesyjno-kompulsyjnego.

Problem bywa też trudniejszy do nazwania jedną diagnozą, na przykład jako powtarzający się wzorzec w relacjach albo ogólne poczucie utknięcia. W takiej sytuacji różnice między nurtami mają mniejsze znaczenie niż dopasowanie do konkretnego terapeuty, więc lepiej ocenić metodę po pierwszej konsultacji niż po samej nazwie nurtu w opisie specjalisty.

Formularz zgłoszeniowy zwykle nie wystarcza do takiej oceny, bo potrzebna jest pełna konsultacja. Terapeuta poznaje na niej Twoją sytuację i wyjaśnia, dlaczego proponuje daną metodę.

W PsychoNovatis prowadzimy psychoterapię w podejściu poznawczo-behawioralnym, jednym z nurtów o najszerszym wsparciu badawczym dla problemów takich jak depresja czy zaburzenia lękowe.