Różnice między nurtami terapii: co je odróżnia?

Na czym skupia się praca w różnych nurtach?

Praca w nurtach różni się tym, czy skupia się na przeszłości, na teraźniejszości, czy na obu naraz. To pierwszy i najbardziej odczuwalny podział. Terapia poznawczo-behawioralna oraz terapia schematów pracują głównie w teraźniejszości, chociaż schematy zaglądają dodatkowo do wczesnych doświadczeń z dzieciństwa, żeby zrozumieć dzisiejszy nawyk reagowania. To ważny punkt wyjścia.

Terapia psychodynamiczna szuka źródeł trudności we wczesnych relacjach. Pracuje jednak z tym, jak te wzorce odtwarzają się dzisiaj, w tym w samej relacji z terapeutą. Gestalt idzie najdalej w stronę teraźniejszości: pyta, co dzieje się w tej właśnie chwili, a nie co było tematem poprzedniej rozmowy.

Systemowa terapia patrzy na czas inaczej niż pozostałe cztery podejścia. Nie chodzi jej o to, kiedy powstał problem. Chodzi o to, jaki wzorzec relacji podtrzymuje go dzisiaj.

Dla osoby zgłaszającej się z konkretnym objawem różnica bywa odczuwalna już na pierwszej konsultacji: jedno pytanie dotyczy ostatniego tygodnia, inne dzieciństwa, jeszcze inne tego, co dzieje się w gabinecie właśnie teraz. To wyczuwalna różnica.

Jaką rolę pełni terapeuta w poszczególnych nurtach?

Rola terapeuty w różnych nurtach terapii zmienia się od aktywnego przewodnika po uważnego, powściągliwego słuchacza. Widać to już na pierwszej sesji. W CBT terapeuta prowadzi rozmowę aktywnie: sugeruje konkretne ćwiczenia i zadaje pytania. Na koniec wyznacza zadanie na kolejny tydzień, przypominając trenera prowadzącego przez program.

Terapeuta psychodynamiczny zwykle mówi wyraźnie mniej niż w CBT, zostawiając więcej przestrzeni na to, co samo wypłynie w rozmowie. W Gestalt terapeuta ujawnia więcej z siebie niż w pozostałych podejściach, dzieląc się z pacjentem tym, co dzieje się w nim samym podczas sesji.

Terapeuta systemowy patrzy na problem przez pryzmat układu relacji. Robi to także wtedy, gdy rozmawia z jedną osobą. To zmienia sposób, w jaki formułuje pytania. Terapeuta w nurcie schematów łączy obie role naraz: bywa trenerem konkretnych technik i uważnym towarzyszem trudnych emocji.

Żaden z opisanych stylów pracy terapeuty nie jest sam w sobie lepszy. Każdy może po prostu odpowiadać innym potrzebom i celom terapii. Różnice między nurtami bywają widoczne również w tonie rozmowy i sposobie reagowania terapeuty: CBT bywa bardziej rzeczowe, psychodynamiczna bardziej refleksyjna, a Gestalt najbardziej bezpośrednia w nazywaniu tego, co dzieje się między dwojgiem ludzi w gabinecie.

PsychoLogic

Terapia poznawczo-behawioralna: czyli CBT bez tajemnic

Ten sam temat w podcaście PsychoLogic

Wszystkie odcinki Subskrybuj kanał

Czym różni się struktura sesji między nurtami?

Struktura sesji różni się między nurtami terapii: rozciąga się od ścisłej agendy po swobodną, niczym nieograniczoną rozmowę. Różnica bywa uderzająca. Sesja CBT trzyma się planu: ma temat i podsumowanie, ustalane zwykle na samym początku spotkania. Sesja psychodynamiczna zwykle nie ma z góry ustalonej agendy.

Temat sesji psychodynamicznej przynosi pacjent, a rozmowa płynie tam, gdzie akurat prowadzi. Sesja Gestalt bywa różna: czasem zaczyna się od eksperymentu, czasem od uważnego zwrócenia uwagi na to, co sygnalizuje ciało w danym momencie. To spora rozpiętość.

Sesja systemowa często obejmuje więcej niż jedną osobę naraz. Jej przebieg zależy więc od tego, kto akurat siedzi w gabinecie danego dnia. Sesja w nurcie schematów bywa ustrukturyzowana podobnie do CBT, tylko z większą przestrzenią na pracę emocjonalną.

Osoba przyzwyczajona do struktury może na początku czuć się zagubiona w rozmowie bez planu. To normalne. Bywa i odwrotnie: ktoś oczekujący swobody czuje się zaskoczony sztywną agendą CBT.

Czy w każdym nurcie dostaniesz zadania domowe?

Zadania domowe są stałym elementem tylko w części nurtów. W CBT i w terapii schematów praca między spotkaniami jest nieodłącznym elementem samej metody, bo spora część zmiany zachodzi poza gabinetem, nie na samej sesji. Randomizowane badanie Bamelis i współpracowników z 2014 roku potwierdziło skuteczność terapii schematów w zaburzeniach osobowości.

Psychodynamiczna terapia formalnych zadań zwykle nie stosuje. Gestalt czasem proponuje eksperyment do przećwiczenia poza sesją, a terapia systemowa bywa, że zleca zadanie całej rodzinie, na przykład zmianę jednego, konkretnego nawyku w codziennej komunikacji.

Liczba praktycznych narzędzi do samodzielnego stosowania różni się więc między nurtami wyraźnie, choć samo to nie przesądza, który z nich zadziała lepiej w konkretnym przypadku.

Przy wyborze warto zapytać wprost, czego można się spodziewać między sesjami, bo jedno takie pytanie ujawnia o codziennym rytmie terapii więcej niż sama nazwa nurtu.

Jak długo trwa terapia w poszczególnych nurtach?

Czas trwania różni się między nurtami terapii najbardziej ze wszystkich sześciu wymiarów, od kilkunastu sesji po pracę liczoną w latach. To duża rozpiętość. CBT bywa terapią krótkoterminową: liczba sesji zależy od rozpoznania i zastosowanego protokołu. Wpływa na nią też złożoność sytuacji, więc nie ma jednego zakresu właściwego dla wszystkich osób.

Psychodynamiczna terapia oraz terapia schematów bywają dłuższe, licząc się czasem w miesiącach, a czasem w latach, choć spotyka się też ich krótsze, bardziej ustrukturyzowane warianty. Gestalt ma czas trwania zmienny, zależny od celu, jaki postawi sobie sam pacjent. Systemowa terapia bywa krótsza niż praca indywidualna, ze spotkaniami rzadszymi niż raz w tygodniu.

Krótszy czas trwania nie oznacza automatycznie szybszego efektu przy każdym problemie. Dłuższa praca również nie gwarantuje głębszej zmiany. Oba mity są częste.

PsychoLogic

Jak skutecznie regulować emocje?

Jaki cel stawia sobie każdy z nurtów?

Cel pracy różni się między nurtami terapii: od usunięcia jednego, nazwanego objawu po głębszą zmianę sposobu funkcjonowania czy relacji z innymi. W CBT celem bywa najczęściej redukcja konkretnego objawu, na przykład rzadsze ataki paniki. W terapii psychodynamicznej i w terapii schematów cel częściej dotyczy zmiany powtarzalnego wzorca, nie pojedynczego zdarzenia.

Gestalt stawia na inny rodzaj celu: głębszy, bardziej świadomy kontakt z własnym doświadczeniem, nie zawsze przekładający się wprost na jeden, konkretny objaw. Terapia systemowa celuje w zmianę układu relacji, na przykład sposobu komunikacji w rodzinie, więc jej efekt bywa widoczny u kilku osób naraz, również u tych, które same się nie zgłosiły.

Tabela zestawia wszystkie sześć wymiarów razem, dla pięciu opisanych podejść. Warto czytać ją wierszami: każdy wiersz pokazuje jeden wymiar u wszystkich pięciu podejść naraz, co ułatwia szybkie porównanie.

Jak nurty różnią się w wyznaczaniu celu i kończeniu terapii?

Opisane w tym artykule różnice są tendencjami typowymi dla danego nurtu, a nie sztywnymi regułami bez wyjątków. Stopień struktury, aktywność terapeuty i praca między sesjami zależą też od konkretnego modelu, problemu i ustaleń z pacjentem. To ważne zastrzeżenie. Widać to wyraźnie w sposobie wyznaczania celu terapii oraz rozpoznawania momentu jej zakończenia.

W CBT cel bywa nazwany wprost już na pierwszych spotkaniach, często w postaci konkretnego, mierzalnego efektu. Koniec terapii wiąże się zwykle z osiągnięciem tego celu albo z wyczerpaniem zaplanowanego protokołu.

W terapii psychodynamicznej cel bywa mniej konkretny na starcie i doprecyzowuje się w trakcie pracy. Decyzja o zakończeniu częściej wynika ze wspólnej oceny, że powtarzalny wzorzec się zmienił, niż z odhaczenia zaplanowanej listy kroków.

Terapia schematów łączy oba podejścia: ma nazwany cel związany z konkretnym schematem albo trybem. Ocena postępu obejmuje jednak też listę objawów i zmianę w relacji terapeutycznej.

Czego spodziewać się na pierwszych sesjach w każdym z nurtów?

Rytm pierwszej sesji różni się między nurtami, choć wszystkie zaczynają się od wywiadu o Twojej sytuacji. Dalej drogi się rozchodzą. Każdy nurt inaczej rozkłada akcenty już w pierwszej rozmowie, mimo wspólnego punktu startowego. Część terapeutów proponuje na koniec pierwszego spotkania coś konkretnego do zrobienia, inni wolą najpierw dokładniej poznać sytuację.

Konkretny plan pracy i nazwany cel kończą zwykle pierwsze spotkanie w CBT, często razem z krótkim zadaniem na start, na przykład zapisywaniem sytuacji wywołujących niepokój.

Pierwsze spotkania w terapii psychodynamicznej służą zwykle ocenie trudności, ustaleniu ram i wstępnego celu, choć dalsza praca może być mniej ustrukturyzowana niż w CBT. Już pierwsze spotkanie w Gestalt bywa inne: może zawierać krótki eksperyment, prośbę o zauważenie, co sygnalizuje ciało w danej chwili.

Obecność więcej niż jednej osoby bywa potrzebna na pierwszej sesji systemowej, więc samo ustalenie, kto przyjdzie, staje się częścią wstępnej rozmowy. Wywiad oraz wprowadzenie do pojęcia schematu wypełniają za to pierwsze spotkania w tym nurcie. Praca nad konkretnym wzorcem zaczyna się dopiero potem.

Rozbieżność w tym, czego można się spodziewać, bywa dla części osób zaskoczeniem, jeśli nikt wcześniej o niej nie uprzedził. Dobrze zapytać o to już przy umawianiu konsultacji. W PsychoNovatis pracujemy w nurcie poznawczo-behawioralnym, a pozostałe podejścia opisujemy tu porównawczo.

Pytanie o przebieg pierwszych spotkań pomaga też oszacować czas i zaangażowanie, jakie praca może na starcie wymagać. Warto je zadać już na pierwszej konsultacji.

Czy nurt terapii wpływa na jej skuteczność?

Wybór nurtu ma pewne znaczenie dla skuteczności terapii, choć dla większości problemów mniejsze, niż mogłoby się wydawać po przeczytaniu tego zestawienia. Według Wampolda i Imela, autorów obszernego przeglądu badań z 2015 roku, o wyniku terapii częściej decydują czynniki wspólne niż sama nazwa nurtu.

National Institute for Health and Care Excellence, w skrócie NICE, rekomenduje przy tym samym rozpoznaniu kilka różnych podejść naraz. Pełną odpowiedź na pytanie, kiedy nurt faktycznie robi różnicę, daje osobny artykuł o skuteczności poszczególnych nurtów.