Przyczyny ADHD: czy jest dziedziczne i czy można je nabyć

Przyczyny ADHD: geny, mózg i niewielki udział środowiska

Przyczyny ADHD są w przeważającej części genetyczne: badania bliźniąt szacują odziedziczalność tego zaburzenia na około 74 procent, a resztę zmienności tłumaczą czynniki środowiskowe, błąd pomiaru. Nie istnieje jedna, pojedyncza przyczyna ADHD. Nie ma tu jednego genu ani jednego zdarzenia, tylko połączenie wielu niewielkich wpływów genetycznych, które razem budują podatność.

Największy, dobrze udokumentowany udział środowiska dotyczy okresu okołoporodowego: ekspozycji na nikotynę w ciąży, niskiej masy urodzeniowej i, w skrajnych przypadkach, poważnych zaniedbań we wczesnym dzieciństwie. Ich wpływ jest realny, ale wyraźnie mniejszy niż genetyki, o czym dalej w tym artykule wraz z konkretnymi liczbami.

Czego przyczyny ADHD na pewno nie obejmują, to złe wychowanie, rozwód rodziców, cukier ani czas przed ekranem, mimo że te wyjaśnienia wciąż krążą w rozmowach o dzieciach, dorosłych z ADHD. Osobna część tego artykułu pokazuje, dlaczego te popularne przekonania nie mają oparcia w badaniach.

Czy ADHD jest dziedziczne: co mówią badania bliźniąt

Tak, ADHD jest w dużej mierze dziedziczne: metaanaliza 37 badań bliźniąt z 2019 roku, autorstwa zespołu Faraone, Larsson, opublikowana w Molecular Psychiatry, wskazuje na średnią odziedziczalność na poziomie 74 procent. Badania tego typu porównują bliźnięta jednojajowe, które mają niemal identyczny materiał genetyczny, z dwujajowymi, dzielącymi go w takim stopniu jak zwykłe rodzeństwo.

Jeśli ADHD występuje u jednego bliźniaka jednojajowego, u drugiego pojawia się wyraźnie częściej niż w przypadku par dwujajowych, w których podobieństwo genetyczne jest mniejsze. Różnica w zgodności występowania między obiema grupami jest właśnie tym, z czego statystycy wyliczają wskaźnik odziedziczalności.

Liczba 74 procent nie znaczy, że u konkretnej osoby ADHD jest w 74 procentach genetyczne, a w 26 procentach czymś innym. Odziedziczalność opisuje, jak duża część różnic między ludźmi w populacji wynika z różnic genetycznych, nie to, co złożyło się na ADHD u jednego, konkretnego człowieka. To rozróżnienie chroni przed odczytaniem tej liczby jako wyroku.

Skala 74 procent pochodzi z porównań bliźniąt. Gdy naukowcy szukają tej samej odziedziczalności bezpośrednio w DNA, w badaniach całego genomu, wychodzi im jednak tylko 14 do 22 procent. Ta rozbieżność, nazywana brakującą odziedziczalnością, sugeruje, że na ADHD składają się setki wariantów genetycznych o małym, pojedynczym wpływie, których część wciąż umyka nawet dużym badaniom genetycznym.

Rodzinne przyczyny ADHD: ryzyko u dziecka i rodzica

Gdy ADHD ma jedno z rodziców, ryzyko, że będzie je miało także dziecko, sięga w niektórych zestawieniach nawet 57 procent. To wielokrotnie wyższe ryzyko niż w populacji ogólnej. Podobny wzorzec widać u rodzeństwa. Jeśli starsze dziecko ma ADHD, prawdopodobieństwo rozpoznania u młodszego rodzeństwa również wyraźnie rośnie.

Wysokie ryzyko rodzinne tłumaczy sytuację, która w gabinetach powtarza się bardzo często. Rodzic przychodzi na diagnostykę dziecka i podczas rozmowy o objawach rozpoznaje dokładnie te same trudności u siebie. Nie jest to przypadek ani sugestia, tylko konsekwencja tego, jak silnie ADHD jest uwarunkowane genetycznie.

Warto to nazwać wprost, bo bywa źródłem ulgi, nie samego niepokoju: rodzic, który przez lata uważał się za chaotycznego z lenistwa, może odkryć, że przekazał dziecku nie gorszy charakter, tylko konkretny wariant biologii mózgu. Więcej o tym, jak ADHD wygląda u dorosłych, dlaczego kobiety dowiadują się o nim później, piszemy w osobnych artykułach. Znajdziesz je pod tytułami ADHD u dorosłych i ADHD u kobiet.

PsychoNovatis nie diagnozuje ani nie leczy dzieci poniżej piętnastego roku życia, więc dziecko z podejrzeniem ADHD wymaga poradni psychologiczno-pedagogicznej albo psychiatry dziecięcego. Rodzic, który rozpoznaje te same objawy u siebie, jest już jednak w grupie wiekowej, w której można umówić się na konsultację.

PodcastCzy to lenistwo, czy już depresja?Odcinek podcastu PsychoLogic. Spotify i YouTube.

Model podatności i środowiska w przyczynach ADHD

Współczesne wyjaśnienie przyczyn ADHD opisuje się jako model podatności i środowiska: geny nie wywołują zaburzenia bezpośrednio, tylko budują podatność, którą środowisko może dodatkowo nasilić albo złagodzić. To ten sam ogólny model, którego psychiatria używa też przy depresji czy zaburzeniach lękowych, dostosowany do specyfiki zaburzenia neurorozwojowego.

W praktyce oznacza to, że dwie osoby o podobnym obciążeniu genetycznym mogą mieć różne nasilenie objawów, zależnie od tego, co spotkało je w okresie prenatalnym, we wczesnym dzieciństwie. Genetyka ustawia zakres możliwości. Środowisko decyduje, gdzie w tym zakresie ostatecznie znajdzie się konkretna osoba.

Na poziomie mózgu podatność genetyczna przekłada się między innymi na sposób działania układu dopaminowego i noradrenergicznego oraz na pracę okolic czołowych odpowiedzialnych za funkcje wykonawcze. Pełniejszy obraz tego, czym jest samo zaburzenie, daje osobny artykuł, czy ADHD to choroba; tutaj interesuje nas wyłącznie to, skąd te różnice biorą się w pierwszej kolejności.

Czynniki okołoporodowe a przyczyny ADHD

Wśród środowiskowych przyczyn ADHD najlepiej potwierdzone są te okołoporodowe: ekspozycja na nikotynę w ciąży i niska masa urodzeniowa, choć ich łączny wpływ jest wyraźnie mniejszy niż genetyki. Metaanaliza z 2018 roku, opublikowana w czasopiśmie Pediatrics, obejmująca dane ponad 50 tysięcy dzieci z ADHD, wskazuje na związek między paleniem papierosów w ciąży i ryzykiem ADHD u dziecka.

Ryzyko rośnie o około 60 procent, a przy paleniu intensywnym jeszcze bardziej. Związek między paleniem w ciąży a ADHD nie musi oznaczać prostej przyczyny i skutku. Część badaczy zwraca uwagę, że rodzice z ADHD częściej sięgają po nikotynę, więc dziecko może dziedziczyć jednocześnie geny, ekspozycję, a badania obserwacyjne nie zawsze potrafią to rozdzielić. Ostrożność w odczytywaniu takich wyników jest tu uzasadniona, nie jest wymówką, żeby je ignorować.

Do listy czynników okołoporodowych należą też niska masa urodzeniowa i poważne wcześniactwo, a w skrajnych przypadkach, dobrze opisanych u dzieci adoptowanych po miesiącach spędzonych w rumuńskich domach dziecka z lat dziewięćdziesiątych, także ciężkie zaniedbanie instytucjonalne we wczesnym dzieciństwie. Przegląd z 2017 roku w Current Psychiatry Reports szacuje, że łącznie czynniki środowiskowe odpowiadają za od 10 do 40 procent zmienności związanej z ADHD, zależnie od przyjętej metody.

Sam rozstrzał tej liczby, od 10 do 40 procent, coś mówi: nauka wciąż precyzyjnie ustala, ile dokładnie waży środowisko, ale nawet górna granica tego przedziału zostawia genetyce większą część odpowiedzi na pytanie o przyczyny ADHD.

Czy ADHD można nabyć w dorosłości

Nie, ADHD nie da się nabyć w dorosłości w takim sensie, w jakim można nabyć na przykład cukrzycę typu drugiego: to zaburzenie neurorozwojowe, więc z definicji musi mieć początek w dzieciństwie. Kryteria DSM-5-TR i ICD-11 wymagają, żeby część objawów była obecna przed 12. rokiem życia, nawet jeśli nikt wtedy nie nazwał ich po imieniu.

Diagnoza postawiona w wieku 30 czy 45 lat nie oznacza więc, że ADHD właśnie się pojawiło. Oznacza, że objawy obecne od dawna, maskowane przez inteligencję, wsparcie rodziny albo prostszą strukturę wcześniejszego życia, w końcu przestały wystarczać, zostały wreszcie rozpoznane.

Wymóg objawów sprzed 12. roku życia sprawia, że rzetelna diagnostyka ADHD u dorosłego zawsze obejmuje wywiad sięgający dzieciństwa, świadectwa szkolne czy rozmowę z rodzicem, jeśli to możliwe. Bez potwierdzenia, że trudności były obecne wcześniej, nie da się formalnie potwierdzić ADHD, niezależnie od tego, jak przekonująco brzmią objawy zgłaszane dziś. Pełny przebieg takiej diagnostyki opisuje osobny artykuł, diagnoza ADHD.

Spór o ADHD, które ujawnia się dopiero u dorosłych

W badaniach naukowych trwa realny spór o to, czy ADHD może mieć rzeczywiście późny początek, a nie jedynie późne rozpoznanie, i uczciwie trzeba przyznać, że nie jest on jeszcze rozstrzygnięty. Głośne badanie kohortowe zespołu Moffitt z 2015 roku, prowadzone w Nowej Zelandii przez ponad 40 lat, wykazało zaskakujący wynik.

87 procent dorosłych spełniających kryteria ADHD w wieku 38 lat nie miało rozpoznania w dzieciństwie. Wynik badania Moffitt wywołał dyskusję, bo podważał założenie, że ADHD zawsze zaczyna się przed 12. rokiem życia. Zespół Faraone oraz Biederman odpowiedział w komentarzu opublikowanym w JAMA Psychiatry w 2016 roku, że u części takich osób w dzieciństwie występowały objawy poniżej progu diagnostycznego, razem z innymi trudnościami, na przykład zaburzeniami zachowania czy niepowodzeniami w szkole, które umykały wcześniejszym badaniom.

Kolejne analizy wskazywały też na ograniczenia metodologiczne: pojedynczy pomiar w dzieciństwie mógł przeoczyć objawy, a u części dorosłych obraz przypominający ADHD dawały nierozpoznane substancje albo inne zaburzenia. W praktyce klinicznej przeważa dziś ostrożność: zanim uzna się przypadek za naprawdę późny, sprawdza się każdą z tych alternatyw.

Czy ADHD jest od urodzenia, czy może je wywołać uraz mózgu

ADHD jako zaburzenie neurorozwojowe kształtuje się we wczesnym rozwoju, a nie dosłownie od urodzenia, w znaczeniu objawów widocznych od pierwszych dni życia. U niemowlęcia i tak nie dałoby się ich ocenić. Podatność genetyczna jest obecna od poczęcia, ale objawy, na których opiera się rozpoznanie, stają się zauważalne dopiero, gdy dziecko zaczyna funkcjonować w wymagającym otoczeniu.

Dzieje się to zwykle w przedszkolu albo w pierwszych klasach szkoły. Osobną sytuacją jest uraz mózgu. U dzieci, które doznały umiarkowanego lub ciężkiego urazu czaszkowo-mózgowego, objawy przypominające ADHD, czyli trudności z uwagą, kontrolą impulsów, rozwijają się u części z nich, najczęściej w ciągu około półtora roku od urazu. W literaturze badawczej taki obraz bywa opisywany jako wtórne ADHD, właśnie po to, żeby odróżnić go od postaci obecnej od wczesnego rozwoju.

Wtórne ADHD po urazie ma inny mechanizm niż ten, o którym mowa w całym tym artykule: wynika z uszkodzenia konkretnej tkanki mózgowej, nie z wrodzonej podatności genetycznej. U dorosłego, który doznał urazu mózgu długo po dzieciństwie, formalne kryteria ADHD zwykle nie są spełnione, bo brakuje historii objawów sprzed 12. roku życia, więc jego trudności z uwagą klasyfikuje się inaczej, nie jako ADHD w ścisłym sensie.

Fałszywe przyczyny ADHD: mity, które obciążają rodziców

Złe wychowanie, rozwód rodziców, cukier ani czas przed ekranem nie są przyczynami ADHD, mimo że każdy z tych mitów wciąż krąży w rozmowach o dzieciach, dorosłych z tym zaburzeniem. Dowodu dostarcza ta sama metoda, która wcześniej w tym artykule wyliczyła odziedziczalność: badania bliźniąt rozdzielają wpływ genów, wspólnego środowiska rodzinnego, czynników indywidualnych.

Metaanaliza zespołu Nikolas i Burt z 2010 roku, obejmująca 79 badań bliźniąt, adopcyjnych, wykazała, że wspólne środowisko rodzinne nie wnosi mierzalnego wkładu do ryzyka ADHD. To, co dzieci wychowywane razem dzielą oprócz genów, w tym styl rodzicielski, to, czy rodzice są razem czy po rozwodzie, statystycznie nie różnicuje ryzyka ADHD między nimi.

Cukier ma za sobą jeszcze mocniejsze obalenie: metaanaliza zespołu Wolraich z 1995 roku, opublikowana w JAMA, połączyła 23 kontrolowane badania z użyciem placebo. Nie znalazła żadnego wpływu spożycia cukru na zachowanie ani funkcjonowanie poznawcze dzieci. Przekonanie rodziców, że cukier nakręca dziecko, badacze tłumaczą oczekiwaniem efektu, nie realnym mechanizmem biologicznym.

Czas przed ekranem jest tu najbardziej złożony: dzieci spędzające przed ekranem dwie godziny dziennie lub więcej częściej mają rozpoznane ADHD, ale kierunek tej zależności budzi wątpliwości. Dziecko z ADHD chętniej sięga po szybkie, wciągające bodźce, więc korelacja może działać w odwrotną stronę. Same ekrany, używane z umiarem, nie tworzą zaburzenia neurorozwojowego u dziecka, które go wcześniej nie miało.

Przyczyny ADHD: najważniejsze w skrócie

Przyczyny ADHD są w około 74 procentach genetyczne, a resztę zmienności tłumaczą czynniki okołoporodowe, takie jak palenie w ciąży czy niska masa urodzeniowa, natomiast złe wychowanie, cukier ani czas przed ekranem nie mają potwierdzonego udziału. Winy tu nie ma. Najważniejsze fakty o przyczynach ADHD z tego artykułu:

• ADHD jest w około 74 procentach dziedziczne, według metaanalizy 37 badań bliźniąt z 2019 roku
• liczba odziedziczalności opisuje różnice w populacji, nie wyrok dla konkretnej osoby
• ryzyko rośnie wyraźnie, gdy ADHD ma już rodzic albo rodzeństwo, czasem sięga kilkudziesięciu procent
• środowisko, głównie okołoporodowe, dokłada od 10 do 40 procent zmienności, wyraźnie mniej niż geny
• ADHD nie da się nabyć w dorosłości: musi mieć początek w dzieciństwie, nawet jeśli diagnoza przychodzi później
• uraz mózgu może dać podobne objawy, ale to inny mechanizm niż neurorozwojowe ADHD
• złego wychowania, rozwodu, cukru ani ekranu badania nie potwierdzają jako przyczyn ADHD