Rodzaje ADHD: typ nieuważny, nadpobudliwy, mieszany i ADD

Rodzaje ADHD: trzy prezentacje jednego zaburzenia

Rodzaje ADHD to trzy prezentacje jednego rozpoznania: z przewagą nadruchliwości i impulsywności, z przewagą nieuwagi, mieszana, łącząca obie grupy objawów. Wyróżnia je aktualna klasyfikacja amerykańskiego towarzystwa psychiatrycznego, DSM-5-TR z 2022 roku, a każdy z tych obrazów opisuje ten sam zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi, czyli ADHD, od angielskiego attention deficit hyperactivity disorder.

Zespół ADHD to potoczne rozwinięcie tego samego skrótu. To nie osobna jednostka. W pełnej polskiej nazwie i tak stoi słowo zespół, więc określenie zespół ADHD nie opisuje niczego dodatkowego, tylko podkreśla, że chodzi o rozpoznanie kliniczne, a nie cechę charakteru. Dokładnie to samo rozpoznanie bywa też zapisywane jako zespół nadpobudliwości psychoruchowej, bez skrótu ADHD w nazwie.

Rodzaj ADHD opisuje wyłącznie objawy dominujące tu i teraz. Nie mówi, jak bardzo utrudniają życie, ani co jeszcze współwystępuje, na przykład lęk czy trudności ze snem. Diagnoza ADHD i dalsze etapy oceny odpowiadają na te dodatkowe pytania osobno.

Od typu do prezentacji: co zmieniło się w nazwie ADHD

DSM-5, a po nim DSM-5-TR, zastąpił w nazwach rodzajów ADHD słowo typ słowem prezentacja, bo typ sugerował cechę stałą, a badania longitudinalne pokazują, że obraz objawów u tej samej osoby może się zmieniać wraz z wiekiem. Zmiana nazwy nie była kosmetyczna.

Do 2013 roku amerykańska klasyfikacja DSM-IV nazywała te same trzy obrazy typami. Były to: typ z przewagą nadruchliwości i impulsywności, typ z przewagą nieuwagi, typ mieszany.

Autorzy DSM-5 chcieli, żeby słowo opisujące ADHD odzwierciedlało to, co widać w gabinetach: dziecko z prezentacją mieszaną, u którego z wiekiem wyraźnie cofa się nadruchliwość, może w dorosłości spełniać kryteria prezentacji z przewagą nieuwagi, mimo że samo rozpoznanie ADHD pozostaje takie samo.

W mowie potocznej, także w wyszukiwarce, wciąż dominuje słowo typ ADHD. To nie błąd. Tak mówi się ze znajomymi i w internecie. W dokumentacji medycznej i w tekstach specjalistycznych obowiązuje jednak prezentacja, a ICD-11, klasyfikacja Światowej Organizacji Zdrowia, od razu przyjął to samo słowo, bez własnego okresu posługiwania się typem.

Rodzaj ADHD z przewagą nieuwagi: jak wygląda w praktyce

U ADHD z przewagą nieuwagi dominują trudności z organizacją i pamięcią o bieżących sprawach, a także z samym utrzymaniem uwagi przez dłuższy czas. Objawów nadruchliwości i impulsywności jest przy tym za mało, by spełnić osobny próg. W literaturze anglojęzycznej ta prezentacja bywa nazywana inattentive ADHD albo, w skrócie, ADHD-PI, od predominantly inattentive.

W praktyce oznacza to zapominanie o terminach i przedmiotach, gubienie wątku w trakcie rozmowy, trudność z dokończeniem zadania rozpoczętego z pełnym zaangażowaniem. Dochodzi do tego wrażenie, że myśli uciekają w bok nawet przy dobrych chęciach. Osoba z tą prezentacją często siedzi spokojnie. Nie rzuca się w oczy i bywa odbierana jako zamyślona, a nie jako mająca zaburzenie uwagi.

Formalne rozpoznanie ADHD u młodszych nastolatków i dzieci wymaga sześciu z dziewięciu objawów nieuwagi, a u osób od siedemnastego roku życia pięciu z dziewięciu. Objawy muszą przy tym utrzymywać się co najmniej sześć miesięcy. Objawów nadruchliwości i impulsywności może w ogóle nie być, a jeśli się pojawiają, nie osiągają własnego progu. Diagnozę u młodszych dzieci stawiają psycholodzy dziecięcy w poradniach psychologiczno-pedagogicznych; PsychoNovatis pracuje z młodzieżą od 15 roku życia i dorosłymi.

PodcastJak skutecznie regulować emocje?Odcinek podcastu PsychoLogic. Spotify i YouTube.

ADHD z przewagą nadruchliwości i impulsywności

Trudność z pozostaniem w miejscu i działanie bez zastanowienia to dwie najbardziej zauważalne cechy tej prezentacji ADHD z przewagą nadruchliwości i impulsywności. Dochodzi do tego niepokój ruchowy, a objawów nieuwagi jest za mało na osobne rozpoznanie tej grupy. U dzieci widać to jako wiercenie się, bieganie w sytuacjach, w których trzeba usiedzieć, i wchodzenie innym w słowo.

U dorosłych ta prezentacja rzadko wygląda tak jak u dziecka. Nadruchliwość częściej zamienia się w wewnętrzny niepokój i potrzebę ciągłego zajęcia rąk, a impulsywność w przerywanie innym. Widać ją też w pochopnych decyzjach i niecierpliwości w kolejce czy w korku, zamiast w widoczne bieganie po pomieszczeniu.

Próg jest taki sam jak przy nieuwadze: pięć z dziewięciu objawów od siedemnastego roku życia, sześć z dziewięciu wcześniej, przez co najmniej sześć miesięcy. Czysta postać z przewagą nadruchliwości, bez żadnych objawów nieuwagi, zdarza się najczęściej u małych dzieci. Z wiekiem bywa coraz rzadsza, o czym więcej w dalszej części tekstu.

Prezentacja mieszana ADHD: gdy nasilone są oba obszary

Prezentacja mieszana ADHD oznacza spełnienie progu jednocześnie dla nieuwagi i dla nadruchliwości z impulsywnością, a nie dla samej jednej z tych grup. Wśród osób kierowanych na diagnostykę prezentacja mieszana bywa rozpoznawana najczęściej. Łączy bowiem objawy widoczne dla otoczenia, takie jak niecierpliwość czy wchodzenie w słowo, z tymi, które utrudniają samą pracę, naukę.

Przykładem bywa gubienie wątku czy chaos w organizacji zadań. Nie jest to jednak cięższa wersja pozostałych dwóch prezentacji, tylko osobny obraz, w którym żadna z grup objawów nie schodzi poniżej progu. To ważne rozróżnienie. Podobnie jak pozostałe prezentacje, z wiekiem może się zmieniać, najczęściej w stronę przewagi nieuwagi, w miarę jak nadruchliwość traci na nasileniu.

W populacji ogólnej, gdzie nie każdy trafia na diagnostykę, przewaga prezentacji mieszanej jest jednak mniej wyraźna. Osoby z przewagą nieuwagi trafiają na diagnostykę rzadziej, bo ich objawy nie przeszkadzają otoczeniu tak wyraźnie, co dokładniej wyjaśnia kolejna część tekstu.

Późne rozpoznanie: rodzaj ADHD z przewagą nieuwagi

W przeciwieństwie do nadruchliwości i impulsywności, ADHD z przewagą nieuwagi rzadko przeszkadza otoczeniu, dlatego rzadziej staje się powodem skierowania na diagnostykę, jest rozpoznawana najpóźniej ze wszystkich trzech. Dziecko czy nastolatek z tą prezentacją nie biega po klasie i nie przerywa lekcji. Zamiast tego cicho traci wątek. Nauczyciel oraz rodzic dłużej nie widzą w tym niczego niepokojącego.

Przegląd badań z 2020 roku, opublikowany w czasopiśmie Brain Sciences, wskazuje, że osoby z prezentacją z przewagą nieuwagi są rzadziej kierowane na leczenie niż osoby z prezentacją mieszaną. A wśród nich częściej są to kobiety i dziewczynki niż w prezentacji mieszanej. Wzorzec ten pokrywa się z tym, co opisuje osobny tekst o ADHD u kobiet: maskowanie objawów oraz późna diagnoza dotyczą najczęściej właśnie tej prezentacji.

Dodatkowo część osób z tą prezentacją latami kompensuje trudności wysokim wysiłkiem: dłuższą nauką, dodatkowymi listami oraz przypomnieniami, pracą do późna, żeby nadgonić stracony czas. Taka kompensacja bywa skuteczna aż do momentu, gdy wymagania rosną, na przykład na studiach, w nowej pracy albo po urodzeniu dziecka: podobny mechanizm późnego rozpoznania opisuje szerzej tekst o ADHD u dorosłych.

Prezentacja ADHD może się zmienić w ciągu życia

Prezentacja ADHD może się zmieniać w ciągu życia tej samej osoby, najczęściej w kierunku od prezentacji mieszanej w dzieciństwie do prezentacji z przewagą nieuwagi w wieku dorosłym. Odpowiadają za to objawy nadruchliwości i impulsywności: ustępują z wiekiem wyraźniej niż objawy nieuwagi.

Badanie Biedermana i współautorów z 2000 roku, opublikowane w American Journal of Psychiatry, śledziło objawy 128 chłopców z ADHD przez cztery lata. Objawy nadruchliwości i impulsywności ustępowały u większej części badanych niż objawy nieuwagi, jak wykazało to badanie. Nieuwaga okazała się więc bardziej uporczywa niż ruchowy niepokój.

Zmiana prezentacji nie oznacza, że ADHD ustąpiło ani że wcześniejsza diagnoza była błędna: to wciąż ten sam zespół, tylko jego aktualny obraz jest inny niż kilka albo kilkanaście lat wcześniej. Osoba zdiagnozowana w dzieciństwie z prezentacją mieszaną, która jako dorosła nie rozpoznaje już u siebie nadruchliwości, nie musi mieć nowego rozpoznania, tylko zaktualizowany opis tego samego zaburzenia.

Rodzaje ADHD w klasyfikacji ICD-11: kody i kwalifikatory

W ICD-11, klasyfikacji Światowej Organizacji Zdrowia, ADHD nosi kod 6A05, a trzy prezentacje z DSM-5-TR mają tam swoje dokładne odpowiedniki, każda z osobnym kwalifikatorem. Klasyfikacja obowiązuje od 1 stycznia 2022 roku i przypisuje kod 6A05.0 prezentacji z przewagą nieuwagi, 6A05.1 prezentacji z przewagą nadruchliwości i impulsywności, 6A05.2 prezentacji mieszanej.

ICD-11 posługuje się przy tym dokładnie tym samym słowem co DSM-5-TR: presentation, po polsku prezentacja. Kod 6A05 opisuje ADHD jako utrzymujący się co najmniej sześć miesięcy wzorzec nieuwagi lub nadruchliwości i impulsywności, który bezpośrednio negatywnie wpływa na funkcjonowanie w nauce, pracy albo relacjach społecznych. To nie wszystko. Poza trzema głównymi prezentacjami ICD-11 przewiduje jeszcze dwa dodatkowe kwalifikatory: 6A05.Y dla obrazu, który nie pasuje w pełni do żadnej z trzech głównych kategorii, i 6A05.Z, gdy nie da się jeszcze określić, która prezentacja występuje.

Polska dokumentacja medyczna wciąż najczęściej posługuje się kodami ICD-10, starszej klasyfikacji WHO, gdzie ADHD funkcjonuje pod symbolem F90, zaburzenia hiperkinetyczne. Ta wcześniejsza klasyfikacja nie dzieli ADHD na te same trzy prezentacje co DSM-5-TR i ICD-11. Pełne rozróżnienie na obrazy z przewagą nadruchliwości i impulsywności, z przewagą nieuwagi, mieszany jest w pełni rozwinięte dopiero w nowszych systemach.

ADD a ADHD: co się stało z tą nazwą

ADD, od angielskiego attention deficit disorder, było oficjalną nazwą dzisiejszego ADHD tylko przez siedem lat: wprowadziła ją w 1980 roku klasyfikacja DSM-III, a zastąpiła już w 1987 roku jej poprawiona wersja, DSM-III-R. Od tamtej pory żadna klasyfikacja psychiatryczna nie zawiera osobnego rozpoznania o tej nazwie.

DSM-III z 1980 roku jako pierwsza klasyfikacja formalnie dopuściła rozpoznanie bez nadruchliwości: dzieliła ADD na postać z nadruchliwością i postać bez nadruchliwości. Trwało to krótko. Siedem lat później DSM-III-R połączyła obie postaci w jedno rozpoznanie o nowej nazwie, zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi, ADHD, z jedną wspólną listą objawów, a osobna kategoria bez nadruchliwości na kilka lat niemal zniknęła.

Dopiero DSM-IV z 1994 roku przywróciło rozróżnienie na obraz z przewagą nieuwagi, ale już jako jeden z trzech typów ADHD, a nie jako osobne rozpoznanie ADD. Nazwa się zmieniła. Od tego momentu ta prezentacja ma swoje miejsce w klasyfikacji nieprzerwanie, tylko pod inną nazwą niż w latach osiemdziesiątych.

Nazwa ADD przetrwała w mowie potocznej znacznie dłużej niż w klasyfikacjach. Powód jest prosty: przez te siedem lat trafiła do mediów i języka rodziców oraz do podręczników, a jej odpowiednik, prezentacja z przewagą nieuwagi, brzmi długo oraz niewygodnie w codziennej rozmowie. Dziś, kiedy ktoś mówi ADD, najczęściej ma na myśli właśnie tę jedną prezentację, bez nadruchliwości, nawet jeśli nie używa już obowiązującej nazwy.

PodcastCzy to lenistwo, czy już depresja?Odcinek podcastu PsychoLogic. Spotify i YouTube.

Kto ustala rodzaj ADHD i co robić dalej

Rodzaj, czyli prezentację ADHD, ustala specjalista prowadzący diagnostykę: psychiatra albo psycholog z odpowiednim przygotowaniem, na podstawie pełnego wywiadu, a nie jednego kwestionariusza. Nie robi tego internet. Samodzielne przypisanie sobie konkretnej prezentacji na podstawie opisu z sieci nie zastępuje tej oceny, nawet jeśli objawy wydają się jednoznaczne.

Test przesiewowy, na przykład dostępny w naszej bazie wiedzy test ASRS, może pokazać, że objawy ADHD są prawdopodobne. To jednak nie diagnoza: nie rozstrzyga, która prezentacja występuje, ani czy nie chodzi o coś innego. Pełny przebieg diagnostyki, w tym narzędzia takie jak DIVA-5 czy Conners, opisuje osobny tekst o diagnozie ADHD.

Ustalenie prezentacji ma znaczenie praktyczne. Pomaga dobrać formę wsparcia, na przykład to, na czym skupia się psychoterapia, i ułatwia rozmowę z psychiatrą o ewentualnym leczeniu farmakologicznym, jeśli takie leczenie wchodzi w grę. To jednak nie wyrok. Sama nazwa prezentacji jest punktem wyjścia do dalszej rozmowy ze specjalistą, nie jej końcem.

Prezentację ustala się w badaniu diagnostycznym. U nas takie badanie prowadzimy na podstawie wywiadu DIVA-5 i kończymy je pisemną opinią, a bezpłatny test ASRS pozwala wcześniej sprawdzić, czy jest o co pytać. Umów konsultację, jeśli wolisz zacząć od rozmowy.

Rodzaje ADHD: najważniejsze w skrócie

Rodzaje ADHD to trzy prezentacje z klasyfikacji DSM-5-TR, oznaczone w ICD-11 kodami 6A05.0, 6A05.1 i 6A05.2: z przewagą nadruchliwości i impulsywności, z przewagą nieuwagi, mieszana. Prezentacja może się zmieniać w ciągu życia tej samej osoby, najczęściej w kierunku przewagi nieuwagi. Najważniejsze informacje o rodzajach ADHD z tego tekstu:

• rodzaje ADHD to trzy prezentacje jednego rozpoznania: z przewagą nieuwagi, z przewagą nadruchliwości i impulsywności, mieszana
• od DSM-5 z 2013 roku mówi się o prezentacjach, nie typach, bo obraz objawów u tej samej osoby może się zmieniać w ciągu życia
• prezentacja z przewagą nieuwagi bywa rozpoznawana najpóźniej, bo rzadko przeszkadza otoczeniu, i częściej dotyczy kobiet oraz dziewczynek
• w ICD-11 odpowiednikiem jest kod 6A05, z kwalifikatorami 6A05.0, 6A05.1 i 6A05.2 dla trzech głównych prezentacji
• ADD było oficjalną nazwą tylko w latach 1980 do 1987 i dziś nie istnieje w żadnej klasyfikacji, choć wciąż funkcjonuje potocznie
• rodzaj, czyli prezentację ADHD, ustala specjalista podczas pełnej diagnostyki, nie samodzielny test przesiewowy