Fizyczne objawy depresji: dlaczego choroba nastroju boli ciało

Fizyczne objawy depresji: dlaczego boli ciało

Depresja to zaburzenie nastroju, które w klasyfikacji ICD-11 opisuje się jako epizod depresyjny: obniżony nastrój albo wyraźna utrata zdolności odczuwania przyjemności, którym towarzyszą dodatkowe objawy z kilku obszarów naraz, w tym z ciała. Do tych dodatkowych objawów należą między innymi chroniczne zmęczenie, zaburzenia snu, zmiany apetytu oraz spowolnienie lub pobudzenie ruchowe. Objawy fizyczne nie są więc dodatkiem do depresji, tylko częścią jej obrazu klinicznego.

W wieloośrodkowym badaniu Światowej Organizacji Zdrowia, prowadzonym w placówkach podstawowej opieki zdrowotnej w kilkunastu krajach (Simon i in., 1999), u osób spełniających kryteria dużej depresji odsetek zgłaszających lekarzowi wyłącznie dolegliwości z ciała, bez wspominania o obniżonym nastroju, wynosił od 45 do 95 procent w zależności od ośrodka, średnio około 69 procent. Badanie dotyczyło pacjentów zgłaszających się do lekarza pierwszego kontaktu, nie populacji ogólnej, ale pokazuje, jak często ciało zgłasza się pierwsze, zanim nazwany zostanie nastrój.

Fizyczne objawy depresji różnią się od kilku pokrewnych tematów. Depresja maskowana opisuje węższą sytuację, w której objawy z ciała dominują i przesłaniają obniżony nastrój na tyle, że trudno go w ogóle zauważyć. W tym artykule chodzi o szerszy problem: objawy fizyczne mogą być częścią epizodu depresyjnego także wtedy, gdy na pierwszy plan wysuwa się utrata energii, zaburzenia snu, zmiany apetytu albo ból, a obniżony nastrój nie jest pierwszą zgłaszaną dolegliwością.

To inny obszar niż psychosomatyka w szerokim ujęciu czy objawy somatyczne lęku, gdzie źródłem napięcia w ciele jest przede wszystkim stan lękowy, a nie obniżony nastrój.

Sama obecność objawów fizycznych nie pozwala rozstrzygnąć, czy ich przyczyną jest depresja, choroba somatyczna, czy oba te czynniki naraz. Rozpoznanie wymaga oceny całego obrazu: nastroju, snu, energii, apetytu i wyników badań, a nie pojedynczego objawu wyrwanego z kontekstu, dlatego kolejne części tego tekstu łączą opis objawu z tym, kiedy wymaga on w pierwszej kolejności kontaktu z lekarzem.

Chroniczne zmęczenie jako fizyczny objaw depresji

Chroniczne zmęczenie i utrata energii należą do najczęstszych objawów depresji, obok obniżonego nastroju i utraty zdolności do odczuwania przyjemności. Różni się ono od zwykłego zmęczenia tym, że nie mija po nocy snu ani po weekendowym odpoczynku. Proste czynności, prysznic, ubranie się, odpisanie na wiadomość, zaczynają wymagać więcej wysiłku niż wcześniej.

Jednym z możliwych wyjaśnień, które opisuje się w literaturze, jest udział osi stresu, czyli osi podwzgórze, przysadka, nadnercza, w utrzymywaniu się tego zmęczenia, zwłaszcza gdy depresja współwystępuje z przewlekłym stresem (Kapfhammer, 2006). Podobne wyczerpanie bywa też opisywane w kontekście wypalenia zawodowego, ale to osobny temat, wymagający osobnej oceny, nie automatycznego przypisania do depresji.

Przewlekłe zmęczenie ma też liczne przyczyny niezwiązane z nastrojem, między innymi niedoczynność tarczycy, niedokrwistość, bezdech senny czy niedobory, dlatego nowe albo nasilające się zmęczenie wymaga najpierw podstawowej diagnostyki lekarskiej. Dopiero gdy taka diagnostyka nie wyjaśnia obrazu albo współistnieje z obniżonym nastrojem, sensowne jest rozważenie depresji jako jednej z możliwych przyczyn.

Bezsenność i nadmierna senność jako fizyczne objawy depresji

Zaburzenia snu należą do podstawowych objawów depresji i mogą przyjmować dwie przeciwne postacie: bezsenność albo nadmierną senność w ciągu dnia. Bezsenność w depresji często oznacza trudność z zaśnięciem, wybudzanie się w nocy albo budzenie się wcześnie rano bez możliwości ponownego zaśnięcia. Nadmierna senność oznacza z kolei potrzebę spania znacznie dłużej niż zwykle, przy czym sen i tak nie daje pełnej regeneracji.

Sen i nastrój wpływają na siebie w obie strony: gorszy sen pogarsza nastrój, a obniżony nastrój utrudnia zasypianie i pogarsza jakość snu. To błędne koło bywa jednym z powodów, dla których objawy depresji utrzymują się dłużej, jeśli problemy ze snem nie są uwzględnione w leczeniu.

Przewlekłe zaburzenia snu wymagają oceny lekarskiej także wtedy, gdy podejrzewasz depresję, ponieważ podobny obraz mogą dawać bezdech senny, zespół niespokojnych nóg, nadczynność tarczycy albo działanie leków i substancji. Jeśli bezsenność albo nadmierna senność trwają dłużej niż kilka tygodni, warto zgłosić to zarówno lekarzowi, jak i, jeśli podejrzewasz depresję, specjaliście zdrowia psychicznego.

PodcastCzy to lenistwo, czy już depresja?Ten sam temat w podcaście PsychoLogic

Ból głowy, pleców i brzucha jako fizyczny objaw depresji

Ból głowy, ból pleców, ból brzucha i uogólnione napięcie mięśni należą do częstych dolegliwości zgłaszanych przez osoby w epizodzie depresyjnym. Duży przegląd literatury (Bair i in., 2003) pokazał, że ból i depresja współwystępują częściej, niż wynikałoby to z przypadku, i że obecność bólu utrudnia rozpoznanie depresji, bo uwaga pacjenta i lekarza kieruje się najpierw na ciało.

Jednym z możliwych wyjaśnień jest to, że depresja może obniżać próg odczuwania bólu i zmieniać sposób, w jaki układ nerwowy przetwarza sygnały z ciała (Kapfhammer, 2006). To nie znaczy, że ból jest wyimaginowany. Ból pozostaje realnym bólem niezależnie od tego, czy jego źródłem jest uraz, choroba somatyczna, depresja, czy kilka tych czynników naraz.

Prawidłowe wyniki wykonanych badań nie są dowodem, że nic ci nie jest, i nie oznaczają, że ból trzeba znosić bez dalszej diagnostyki. Ból nowy, silny, budzący w nocy, promieniujący albo zmieniający charakter wymaga oceny lekarskiej w pierwszej kolejności, niezależnie od tego, jak prawdopodobna wydaje się depresja jako jedno z możliwych wyjaśnień.

Apetyt i masa ciała w depresji: gdy jedzenie traci smak

Zmiany apetytu i masy ciała należą do rozpoznawalnych objawów depresji i mogą iść w obie strony. U części osób apetyt wyraźnie spada, jedzenie przestaje sprawiać przyjemność, a posiłki bywają pomijane. U innych apetyt rośnie, czasem z większą ochotą na słodycze i węglowodany, co bywa sposobem na chwilowe podniesienie nastroju.

W ocenie depresji bierze się pod uwagę zmianę masy ciała, która jest wyraźna i niezamierzona, a nie wynika ze świadomej diety czy zmiany aktywności fizycznej. Towarzyszy jej zwykle spadek zainteresowania jedzeniem jako jedną z codziennych przyjemności, a nie tylko sama liczba na wadze.

Wyraźny, niezamierzony spadek masy ciała zawsze wymaga oceny lekarskiej, bo podobny obraz mogą dawać choroby przewodu pokarmowego, zaburzenia hormonalne i inne schorzenia somatyczne, niezależnie od tego, czy współistnieje z obniżonym nastrojem. Diagnostyka medyczna i ocena psychologiczna mogą iść równolegle: jedna nie musi czekać na wynik drugiej.

Serce i żołądek: gdy objaw z ciała nie może czekać

Kołatanie serca, ucisk w klatce piersiowej, duszność, mdłości albo ścisk w żołądku bywają zgłaszane przez osoby w epizodzie depresyjnym, ale w pierwszej kolejności zawsze wymagają wykluczenia przyczyny somatycznej. Ból w klatce piersiowej, duszność, omdlenie albo nagłe, silne kołatanie serca wymagają pilnego kontaktu z pomocą medyczną, niezależnie od tego, czy podejrzewasz u siebie depresję.

Depresja bywa też opisywana razem z dolegliwościami żołądkowo jelitowymi: nudnościami, uczuciem ciężkości, biegunkami albo zaparciami (Kapfhammer, 2006). To powiązanie jest obserwowane w literaturze, ale nie oznacza automatycznego związku przyczynowego u konkretnej osoby: podobne objawy mają też samodzielne przyczyny gastroenterologiczne, niezwiązane z nastrojem.

Objaw ze strony serca albo żołądka nie staje się mniej realny dlatego, że w tle podejrzewasz depresję, i nie wolno go pomijać w oczekiwaniu, że sam ustąpi wraz z poprawą nastroju. Najbezpieczniejsza kolejność przy objawach ze strony serca to pilny kontakt z pomocą medyczną, a przy dolegliwościach żołądkowo jelitowych ocena lekarska dobrana do nasilenia objawów. Rozmowa o stanie psychicznym może iść równolegle, ale nie zastępuje diagnostyki somatycznej.

Spowolnienie i pobudzenie ruchowe w przebiegu depresji

Spowolnienie psychoruchowe i pobudzenie psychoruchowe to dwa przeciwne, ale oba rozpoznawalne objawy depresji, widoczne dla otoczenia, nie tylko odczuwane przez samą osobę. Spowolnienie oznacza wolniejszą mowę, wolniejsze ruchy i wydłużoną reakcję na pytania. Pobudzenie oznacza z kolei niepokój ruchowy: trudność z usiedzeniem w miejscu, załamywanie rąk, chodzenie po pokoju.

Osoby bliskie często zauważają tę zmianę szybciej niż sama osoba w depresji, bo z zewnątrz widać spowolnienie tempa dnia albo wzmożone napięcie ruchowe, których nie da się łatwo wytłumaczyć samym zmęczeniem. Zmiana bywa też zauważalna dla samej osoby jako uczucie poruszania się jakby przez gęstą wodę albo przeciwnie, niemożność usiedzenia w spokoju.

Nagłe albo silnie nasilone spowolnienie lub pobudzenie ruchowe, zwłaszcza z towarzyszącym splątaniem, drżeniem albo innymi objawami neurologicznymi, wymaga pilnej oceny lekarskiej, bo podobny obraz mogą dawać też inne schorzenia neurologiczne, działanie leków albo substancji. Sama zmiana tempa ruchowego nigdy nie jest jedyną podstawą do rozpoznania depresji.

Fizyczne objawy depresji a choroba somatyczna: kiedy iść do lekarza

Objaw fizyczny wymaga w pierwszej kolejności oceny lekarskiej zawsze, gdy jest nowy, silny, gwałtownie się pojawił albo systematycznie narasta, niezależnie od tego, jak bardzo prawdopodobna wydaje się depresja jako przyczyna. Dotyczy to zwłaszcza bólu w klatce piersiowej, duszności, omdleń, nagłego osłabienia jednej strony ciała, zaburzeń mowy, silnego bólu głowy o nietypowym charakterze, krwawień, gorączki bez wyjaśnienia i wyraźnego, niezamierzonego spadku masy ciała.

Prawidłowe wyniki wykonanych badań nie są dowodem, że nic ci nie jest, i nie znaczą, że objaw jest wymyślony. Oznaczają jedynie, że w zakresie, który był sprawdzony, nie znaleziono uchwytnej przyczyny, a dalsza diagnostyka albo obserwacja w czasie bywają potrzebne. Odwrotnie również: samo podejrzenie depresji nie zwalnia z diagnostyki medycznej, jeśli objaw tego wymaga.

Przyczyną objawu z ciała może być depresja, choroba somatyczna, obie naraz, albo żaden z tych czynników osobno: przyczyna bywa psychiczna, somatyczna albo mieszana, i to rozstrzyga dopiero ocena kliniczna, nie domysł. Dlatego najbezpieczniejsza kolejność to najpierw wykluczenie albo potwierdzenie przyczyny somatycznej u lekarza, a potem, równolegle lub następnie, ocena stanu psychicznego u psychologa, psychoterapeuty albo psychiatry.

Diagnostyka medyczna i ocena psychologiczna nie wykluczają się nawzajem i najczęściej powinny iść razem, a nie po kolei, z długą przerwą między nimi. Zgłoszenie się po pomoc psychologiczną nie jest rezygnacją z szukania przyczyny somatycznej, tylko uzupełnieniem obrazu o to, co dzieje się z nastrojem, snem i energią.

Leczenie depresji i zmiany w objawach fizycznych

Leczenie depresji może obejmować psychoterapię, farmakoterapię albo połączenie obu metod, zależnie od nasilenia objawów i oceny specjalisty, zgodnie z wytycznymi takimi jak brytyjskie NICE NG222. Decyzję o ewentualnym leczeniu farmakologicznym podejmuje zawsze lekarz psychiatra, nigdy psycholog ani psychoterapeuta.

Wraz z leczeniem depresji objawy fizyczne zwykle zmieniają się stopniowo, a nie od razu po pierwszej wizycie. Sen i poziom energii bywają często pierwszymi obszarami, w których pojawia się poprawa, podczas gdy ból i inne dolegliwości z ciała mogą ustępować wolniej. Tempo i kolejność poprawy różnią się między osobami, dlatego brak natychmiastowej zmiany nie oznacza, że leczenie nie działa.

Poprawa objawów fizycznych w trakcie leczenia depresji nie zastępuje diagnostyki medycznej, jeśli dolegliwość z ciała wcześniej jej wymagała. Jeśli w trakcie terapii pojawi się nowy albo nasilający się objaw fizyczny, wymaga on oceny lekarskiej tak samo, jak przed rozpoczęciem leczenia psychologicznego.

Fizyczne objawy depresji: najważniejsze w skrócie

Najważniejsze informacje o fizycznych objawach depresji są następujące:

• depresja to zaburzenie nastroju, które w ICD-11 obejmuje też objawy z ciała: zmęczenie, zaburzenia snu, zmiany apetytu, zmiany tempa ruchowego
• w badaniu WHO w podstawowej opiece zdrowotnej (Simon i in., 1999) większość osób z depresją zgłaszała lekarzowi najpierw wyłącznie objawy fizyczne
• częste objawy fizyczne depresji: chroniczne zmęczenie, bezsenność albo nadmierna senność, ból głowy, pleców i brzucha, zmiany apetytu i masy ciała
• objaw nowy, silny albo narastający wymaga najpierw oceny lekarskiej, niezależnie od tego, jak prawdopodobna wydaje się depresja
• prawidłowe wyniki wykonanych badań nie są dowodem, że nic ci nie jest, i nie znaczą, że objaw jest wymyślony
• przyczyna objawu z ciała bywa psychiczna, somatyczna albo mieszana, a rozstrzyga o tym ocena kliniczna, nie domysł
• leczenie depresji: psychoterapia, farmakoterapia albo połączenie obu metod, o farmakoterapii zawsze decyduje lekarz psychiatra
• z leczeniem depresji objawy fizyczne zwykle zmieniają się stopniowo, sen i energia często jako pierwsze
• jeśli objaw z ciała jest nowy, silny, narasta albo budzi niepokój, skonsultuj go najpierw z lekarzem, a ocenę depresji potraktuj jako równoległy, nie zastępczy, element szukania przyczyny