Rodzaje depresji: epizody, stopnie nasilenia i kody ICD

Rodzaje depresji: co oznacza ten podział

Rodzaje depresji to różne postacie tego samego zaburzenia nastroju, wyodrębnione ze względu na okoliczności i sposób pojawienia się, a nie na to, jak bardzo są nasilone. Do rodzajów depresji należą między innymi epizod depresyjny pojedynczy, depresja nawracająca, dystymia, depresja poporodowa, sezonowa, maskowana, atypowa, psychotyczna oraz depresja w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej.

Podział na rodzaje ma praktyczne znaczenie: depresja poporodowa wymaga innego kontekstu opieki niż depresja sezonowa, a epizod pojedynczy inaczej się prowadzi niż depresja nawracająca, w której epizody wracają wielokrotnie. Nazwanie właściwej postaci pomaga ustalić, jaka forma pomocy jest potrzebna, w tym czy wystarczy psychoterapia, czy konieczna jest także konsultacja psychiatryczna lub pilna ocena lekarska. Wybór zależy jednak nie tylko od rodzaju depresji, ale też od nasilenia objawów, ryzyka, chorób współistniejących i preferencji pacjenta.

Rodzaj i stopień depresji odpowiadają na dwa osobne pytania, a mylenie ich utrudnia zrozumienie własnego rozpoznania. Rodzaj depresji mówi, z jaką postacią choroby masz do czynienia, a stopień, opisany w dalszej części tekstu, mówi osobno, jak bardzo nasilone są jej objawy. Kolejna sekcja rozdziela te dwa pojęcia dokładniej.

Stopień i rodzaj depresji to dwie różne skale

Rodzaj depresji i stopień jej nasilenia to dwie niezależne od siebie skale, które w codziennej mowie łatwo się myli. Rodzaj odpowiada na pytanie, jaką postać ma depresja, na przykład epizod pojedynczy czy depresję poporodową, a stopień odpowiada na pytanie, jak bardzo nasilone są objawy tej konkretnej postaci: łagodnie, umiarkowanie czy ciężko.

Rodzaj depresji i stopień jej nasilenia krzyżują się ze sobą, więc ten sam rodzaj depresji może mieć różny stopień nasilenia u różnych osób, a nawet u tej samej osoby w innym czasie. Można mieć łagodny epizod depresyjny, który mija po kilku tygodniach terapii, i ciężki epizod depresyjny tej samej postaci, który wymaga pilnej pomocy. Stopień nie jest więc kolejnym etapem, przez który przechodzi się po kolei, tylko opisem tego, jak wygląda dany epizod tu i teraz.

Depresja umiarkowana nie jest łagodniejszą wersją innej choroby niż depresja ciężka, tylko tym samym rodzajem depresji, ocenionym jako bardziej nasilony. Dlatego dwie osoby z tym samym rozpoznaniem, na przykład epizodem depresyjnym, mogą mieć zupełnie inny obraz choroby i inne potrzeby, w zależności od stopnia nasilenia objawów.

Epizod depresyjny i depresja nawracająca: co je różni

Epizod depresyjny to pojedynczy okres z obniżonym nastrojem i innymi objawami depresji, trwający zwykle co najmniej dwa tygodnie, u kogoś, kto wcześniej takiego okresu nie miał. W ICD-11 nosi nazwę pojedynczego epizodu depresyjnego, kod 6A70, a w ICD-10, klasyfikacji starszej, ale wciąż widocznej na polskich dokumentach, odpowiada mu kod F32.

Depresja nawracająca jest rozpoznawana wtedy, gdy w życiu wystąpiły co najmniej dwa epizody depresyjne, oddzielone okresem remisji trwającym zwykle co najmniej kilka miesięcy. W ICD-11 nosi kod 6A71, a w ICD-10, czyli klasyfikacji starszej, kod F33. Warunkiem tego rozpoznania, a nie choroby afektywnej dwubiegunowej, jest brak w historii epizodów maniakalnych lub hipomaniakalnych, czyli okresów nadmiernie podwyższonego nastroju i energii.

Różnica między epizodem depresyjnym a depresją nawracającą to wyłącznie historia: to, czy taki stan zdarzył się raz, czy powtarzał się już wcześniej. Kolejny epizod u osoby, która miała już jeden wcześniej, zmienia rozpoznanie z epizodu pojedynczego na depresję nawracającą, nawet jeśli między nimi minęły lata pełnej remisji.

PodcastCzy to lenistwo, czy już depresja?Ten sam temat w podcaście PsychoLogic

Łagodna, umiarkowana, ciężka: stopnie depresji

Stopień depresji, czyli poziom nasilenia objawów, klasyfikuje się jako łagodny, umiarkowany albo ciężki, niezależnie od tego, czy chodzi o epizod pojedynczy, czy o depresję nawracającą. W ujęciu ICD-10 łagodny epizod depresyjny obejmuje zwykle co najmniej dwa z trzech objawów podstawowych, czyli obniżonego nastroju, utraty zdolności do odczuwania przyjemności i spadku energii, oraz co najmniej dwa objawy dodatkowe, a codzienne funkcjonowanie jest utrudnione, ale zwykle nadal możliwe.

W depresji ciężkiej występują wszystkie trzy typowe objawy razem z co najmniej czterema objawami dodatkowymi, o dużym nasileniu, a codzienne czynności, w tym higiena czy przygotowanie posiłku, bywają poza zasięgiem bez pomocy z zewnątrz.

Objawy psychotyczne, czyli urojenia lub omamy, na przykład przekonanie o własnej winie, którego nie da się zmienić żadnym argumentem, są osobnym i bardzo ważnym opisem epizodu depresyjnego: w ICD-10 pojawiają się przy epizodzie ciężkim, a w ICD-11 mogą być dopisane także do epizodu umiarkowanego. Jeśli obok tych objawów pojawiają się myśli samobójcze, potrzebna jest pilna pomoc medyczna, a nie zapisanie się na najbliższy wolny termin do specjalisty.

W ujęciu ICD-10 epizod umiarkowany zwykle obejmuje co najmniej dwa objawy podstawowe i co najmniej trzy objawy dodatkowe, czyli łącznie co najmniej pięć objawów, często sześć.

Depresja umiarkowana leży więc między dwoma biegunami: objawów i ich nasilenia jest więcej niż w łagodnym epizodzie, ale mniej niż w ciężkim, a funkcjonowanie w pracy, domu i relacjach jest wyraźnie utrudnione, choć rzadko całkowicie niemożliwe. Stopień nasilenia nie jest oceną tego, ile ktoś cierpi w sensie potocznym, tylko klinicznym opisem liczby i intensywności objawów, który wpływa na wybór formy pomocy.

F32 i F33 na zwolnieniu lekarskim: co znaczą te kody

F32 i F33 to kody depresji z ICD-10, wcześniejszej klasyfikacji Światowej Organizacji Zdrowia, którą wciąż najczęściej widać na polskich zwolnieniach lekarskich i w dokumentacji medycznej. ICD-11 obowiązuje międzynarodowo od 2022 roku, ale w Polsce trwa jej wdrażanie i to ICD-10 pozostaje na dokumentach. F32 oznacza epizod depresyjny, czyli depresję występującą po raz pierwszy, a F33 oznacza zaburzenia depresyjne nawracające, czyli kolejny epizod u osoby, która miała je już wcześniej.

Cyfra po kropce mówi o nasileniu: 0 oznacza depresję łagodną, 1 umiarkowaną, 2 ciężką bez objawów psychotycznych, a 3 ciężką z objawami psychotycznymi. F32.1 na zwolnieniu oznacza więc pierwszy w życiu epizod depresyjny o nasileniu umiarkowanym, a F33.2 kolejny epizod depresji nawracającej o nasileniu ciężkim.

Kod ICD na zwolnieniu lekarskim nie jest wyrokiem ani pełnym opisem stanu zdrowia, tylko skrótem, który lekarz wpisuje do dokumentacji z konkretnego powodu. Ten sam kod może kryć bardzo różne historie, dlatego o samym rozpoznaniu lepiej rozmawiać wprost z lekarzem, który je postawił, niż doszukiwać się znaczenia wyłącznie w symbolu.

Depresja kliniczna to potoczne określenie, nie diagnoza

Depresja kliniczna to potoczne określenie depresji na tyle nasilonej, że wymaga leczenia, a nie osobna jednostka chorobowa wyodrębniona w ICD-10 czy ICD-11. W żadnej z tych klasyfikacji nie ma rozpoznania o nazwie depresja kliniczna: jest epizod depresyjny, depresja nawracająca, dystymia i inne konkretne postacie, opisane w tym tekście.

Określenie depresja kliniczna najczęściej pojawia się jako przeciwstawienie zwykłego gorszego samopoczucia, złego dnia czy chwilowego smutku, które mijają same, wobec stanu spełniającego kryteria diagnostyczne depresji. Zdanie „mam depresję kliniczną” znaczy w praktyce tyle, co „mam depresję, którą powinien ocenić specjalista”, niezależnie od tego, jaki dokładnie rodzaj i stopień się za tym kryje.

Skoro depresja kliniczna nie jest odrębną jednostką, samo to określenie nie zastępuje ustalenia konkretnego rozpoznania: rodzaju depresji i stopnia jej nasilenia. Osoba szukająca informacji pod tym hasłem zwykle pyta, czy to, co czuje, jest już „na tyle poważne”, żeby iść do specjalisty, a odpowiedź brzmi: nie trzeba czekać na pewność, wystarczy samo podejrzenie.

Rodzaje depresji zależne od sytuacji: poporodowa, sezonowa

Rodzaje depresji różnią się też okolicznościami, w jakich się pojawiają, nawet jeśli sam obraz objawów bywa podobny. Depresja poporodowa zaczyna się po porodzie lub w okresie okołoporodowym i różni się od krótkotrwałego baby blues tym, że objawy są silniejsze, trwają dłużej albo wyraźnie utrudniają opiekę nad sobą i noworodkiem, dlatego wymagają odrębnej oceny.

Depresja sezonowa to wzorzec nawracających epizodów, które pojawiają się o podobnej porze roku, najczęściej jesienią lub zimą, i mogą ustępować w innych miesiącach, ale nadal wymagają oceny i leczenia, jeśli utrudniają funkcjonowanie. Do rodzajów depresji zależnych od sytuacji zalicza się też depresję u nastolatków, która bywa trudniejsza do rozpoznania niż u dorosłych, bo częściej objawia się drażliwością i wycofaniem niż jawnym smutkiem.

Wspólną cechą depresji poporodowej, sezonowej i depresji u nastolatków jest to, że kontekst pojawienia się objawów ułatwia rozpoznanie, ale nie zastępuje indywidualnej oceny klinicznej. Poród, zmiana pory roku czy okres dojrzewania mogą tłumaczyć, skąd wzięła się depresja, ale nie sprawiają, że nie trzeba jej leczyć.

Maskowana i atypowa: rodzaje depresji według objawów

Rodzaje depresji można też rozróżniać po tym, jak wygląda ich obraz kliniczny, czyli które objawy dominują. Depresja maskowana ukrywa obniżony nastrój za dolegliwościami fizycznymi, takimi jak bóle, zaburzenia trawienia czy chroniczne zmęczenie, przez co osoba trafia najpierw do lekarza rodzinnego albo na oddział internistyczny, a nie do psychologa.

Depresja atypowa odwraca część typowych objawów: zamiast spadku apetytu i bezsenności pojawia się zwiększony apetyt i nadmierna senność, a nastrój potrafi chwilowo poprawiać się w reakcji na dobre wydarzenia, co bywa mylone z przekonaniem, że „to nie może być depresja, skoro czasem się cieszy”. Depresja psychotyczna to z kolei najcięższa postać epizodu, do którego dołączają urojenia lub omamy zgodne z nastrojem, opisana wcześniej jako stopień ciężki z objawami psychotycznymi, a nie osobny rodzaj w klasyfikacji.

Depresja z lękiem i depresja w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej wymagają dodatkowej uwagi, bo mogą zmieniać sposób leczenia. W ICD-11 sezonowy wzorzec epizodów oraz nasilone objawy lęku opisuje się zwykle dodatkowymi kwalifikatorami do głównego rozpoznania, natomiast mieszane zaburzenie depresyjne i lękowe ma osobny kod 6A73 i nie jest tym samym co pełny epizod depresyjny z towarzyszącym lękiem.

Przy chorobie afektywnej dwubiegunowej leki przeciwdepresyjne stosowane bez odpowiedniego zabezpieczenia mogą sprzyjać przejściu w epizod maniakalny, dlatego różnicowanie między tymi rozpoznaniami zawsze należy do lekarza.

Ustalenie rodzaju depresji: kto stawia rozpoznanie

Rodzaj i stopień depresji ustala lekarz, najczęściej psychiatra, lub inny specjalista zdrowia psychicznego z uprawnieniami diagnostycznymi, na podstawie wywiadu klinicznego, czasem uzupełnionego kwestionariuszami przesiewowymi. Psycholog i psychoterapeuta mogą rozpoznać u kogoś objawy pasujące do depresji i skierować dalej, ale formalnego rozpoznania medycznego w rozumieniu klasyfikacji ICD nie stawiają.

Proces diagnostyczny obejmuje zwykle wykluczenie innych przyczyn obniżonego nastroju, między innymi chorób somatycznych, takich jak niedoczynność tarczycy, niedoborów, na przykład witaminy D czy B12, działania niektórych leków i substancji, a także epizodów maniakalnych lub hipomaniakalnych w historii, które zmieniłyby rozpoznanie na chorobę afektywną dwubiegunową. Dopiero po takim wykluczeniu można z pewnością powiedzieć, z jakim rodzajem i stopniem depresji ma się do czynienia.

Osoba z podejrzeniem depresji nie musi samodzielnie ustalić jej rodzaju ani stopnia nasilenia, zanim zgłosi się po pomoc: to zadanie specjalisty, nie warunek wstępny wizyty. Wystarczy opisać, co się czuje, od kiedy i jak bardzo utrudnia to codzienne funkcjonowanie, a resztą, w tym dokładnym rozpoznaniem, zajmuje się już osoba prowadząca konsultację.

Rodzaje depresji: najważniejsze w skrócie

Esencja:

• rodzaj depresji to jej postać, na przykład epizod pojedynczy, depresja nawracająca, dystymia, poporodowa, sezonowa, maskowana, atypowa czy psychotyczna
• stopień depresji to niezależna skala nasilenia: łagodny, umiarkowany albo ciężki, ustalana osobno dla każdego epizodu
• w ICD-11 epizod pojedynczy ma kod 6A70, a depresja nawracająca kod 6A71, każdy z dopisanym stopniem nasilenia
• F32 i F33 to kody tych samych stanów z wcześniejszej klasyfikacji ICD-10, wciąż widoczne na polskich zwolnieniach lekarskich
• depresja kliniczna to potoczne określenie depresji wymagającej leczenia, a nie osobna jednostka w żadnej klasyfikacji
• depresja w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej wymaga innego podejścia niż depresja jednobiegunowa
• rodzaj i stopień depresji ustala lekarz, najczęściej psychiatra, po wykluczeniu innych przyczyn obniżonego nastroju