Diagnoza ADHD – jak wygląda u dorosłych i u dzieci

Kto stawia diagnozę ADHD

To pytanie budzi najwięcej zamieszania, więc odpowiedzmy precyzyjnie. Diagnozę ADHD jako rozpoznanie medyczne stawia lekarz – psychiatra, a u dzieci psychiatra dzieci i młodzieży. Tylko lekarz może wpisać rozpoznanie do dokumentacji medycznej i tylko on może zdecydować o farmakoterapii.

Psycholog ma w tym procesie realną i ważną rolę: przeprowadza diagnozę psychologiczną – wywiad, testy, kwestionariusze, ocenę funkcjonowania – i wydaje opinię psychologiczną. To bardzo cenny materiał, często niezbędny lekarzowi. Ale opinia psychologiczna nie jest rozpoznaniem medycznym i nie zastąpi wizyty u psychiatry.

Najlepszym rozwiązaniem jest zespół diagnostyczny: psycholog plus psychiatra, pracujący nad tym samym przypadkiem. Taki model daje pełny obraz – testy i szczegółową ocenę psychologiczną, a jednocześnie medyczne rozpoznanie i decyzję o leczeniu. Psychoterapeuta natomiast nie diagnozuje w ogóle; może zauważyć objawy i pokierować, i tyle. Mówimy to wprost także o sobie: w PsychoNovatis diagnozy nie stawiamy.

Dlaczego to nie może być jedna wizyta

Rzetelna diagnostyka ADHD wymaga zwykle kilku spotkań i nie jest to kwestia przeciągania procedury. Powód jest merytoryczny: ADHD to zaburzenie neurorozwojowe, więc żeby je rozpoznać, trzeba udowodnić, że objawy istniały w dzieciństwie – a nie pojawiły się dwa lata temu wraz z nową pracą i niedosypianiem.

Drugi powód to diagnostyka różnicowa. Objawy ADHD nie są specyficzne: identycznie wygląda przewlekły niedobór snu, wypalenie, depresja, zaburzenia lękowe, nadczynność tarczycy, skutki chronicznego stresu i używania substancji. Rozpoznanie ADHD bez wykluczenia tych rzeczy jest zgadywaniem – i, co gorsza, prowadzi do leczenia niewłaściwego problemu.

Trzeci powód: współwystępowanie. Bardzo często ADHD idzie w parze z depresją albo lękiem – czasem wtórnymi, czyli będącymi skutkiem lat porażek. Dobry diagnosta musi ustalić nie tylko, czy ADHD jest, ale też co jest pod spodem, a co na wierzchu. Tego nie da się zrobić w czterdzieści minut.

Jak wygląda diagnoza u dorosłego

Rzetelny proces obejmuje zwykle następujące elementy – niekoniecznie w tej kolejności i nie zawsze wszystkie:

• Szczegółowy wywiad z życia dorosłego: praca, relacje, finanse, prowadzenie auta, historia porzuconych projektów
• Wywiad retrospektywny z dzieciństwa – najważniejsza i najczęściej skracana część
• Dokumenty potwierdzające: świadectwa szkolne, uwagi w dzienniczku, opinie z poradni, wspomnienia rodziców
• Wywiad z bliskimi – z rodzicem, jeśli to możliwe, a często też z partnerem
• Kwestionariusze przesiewowe (np. ASRS) i ustrukturyzowany wywiad diagnostyczny – najczęściej DIVA-5
• Diagnostyka różnicowa: sen, nastrój, lęk, tarczyca, substancje
• Konsultacja psychiatryczna – bo to lekarz stawia rozpoznanie i decyduje o lekach

DIVA-5, ASRS, Conners – co to właściwie jest

Wokół tych nazw narosło sporo marketingu, więc warto je odczarować. ASRS to krótki kwestionariusz przesiewowy – kilkanaście pytań, które wypełniasz sam. Jest użyteczny jako sygnał „warto to sprawdzić”, ale nie jest diagnozą i nikt poważny nie postawi na nim rozpoznania.

DIVA-5 to ustrukturyzowany wywiad diagnostyczny dla dorosłych: diagnosta przechodzi z tobą przez kryteria, dopytując o konkretne przykłady z dorosłości i z dzieciństwa. To dobre, uznane narzędzie – ale kluczowe słowo brzmi „wywiad”, nie „test”. DIVA-5 nie jest maszyną, która wypluwa wynik; jest sposobem uporządkowania rozmowy. Jej wartość zależy wyłącznie od tego, kto ją prowadzi.

Skale Connersa to z kolei kwestionariusze stosowane głównie u dzieci, wypełniane przez rodziców i nauczycieli – właśnie po to, żeby zobaczyć dziecko w więcej niż jednym środowisku. I rzecz, która rozczarowuje najbardziej: nie istnieje badanie obrazowe ani test krwi rozpoznający ADHD. Jeśli ktoś oferuje diagnozę „na podstawie badania mózgu”, to sprzedaje coś innego niż diagnostykę.

Jak wygląda diagnoza u dziecka

Proces jest podobny, ale ma jedną zasadniczą różnicę: dziecko musi być ocenione w co najmniej dwóch środowiskach. Objawy występujące tylko w domu albo tylko w szkole zwykle nie wskazują na ADHD, lecz na problem w tym konkretnym miejscu – konflikt, przeciążenie, trudną sytuację rodzinną, niedopasowanie do wymagań. Dlatego standardem są kwestionariusze wypełniane równolegle przez rodziców i nauczycieli.

Ścieżka w Polsce prowadzi zwykle przez dwa miejsca. Poradnia psychologiczno-pedagogiczna: bezpłatna, bez skierowania, wydaje opinie i orzeczenia istotne dla szkoły – dostosowanie wymagań, forma egzaminów, wsparcie nauczyciela wspomagającego. Psychiatra dzieci i młodzieży: stawia rozpoznanie medyczne i decyduje o ewentualnym leczeniu.

Dodatkowo u dzieci trzeba wykluczyć rzeczy, o których dorośli nie myślą: wady słuchu i wzroku, zaburzenia snu, trudności w uczeniu się (dysleksja), a także spektrum autyzmu, które bywa mylone z ADHD i nierzadko z nim współwystępuje. Diagnoza dziecka, która pomija badanie słuchu, nie jest kompletna.

Diagnoza u dziewczynek i kobiet – najczęściej przeoczana

To osobny temat, bo dotyczy całego pokolenia, które przez system po prostu przeszło niezauważone. U dziewczynek znacznie częściej występuje typ nieuważny: bez nadruchliwości, bez rozwalania lekcji, za to z marzycielstwem, chaosem w plecaku i wiecznym „zdolna, ale nie przykłada się”. Nauczyciel zgłasza chłopca, który biega po klasie; nie zgłasza dziewczynki wpatrzonej w okno.

Do tego dochodzi maskowanie – u dziewcząt i kobiet skuteczniejsze i bardziej kosztowne. Nadmierna kontrola, listy, perfekcjonizm i ogromny wysiłek wkładany w to, żeby wyglądać na ogarniętą, potrafią ukryć objawy przed każdym z zewnątrz. Cena jest wypłacana wieczorem: wyczerpanie po dniu udawania.

Konsekwencja diagnostyczna jest konkretna: kobiety trafiają do gabinetów najczęściej z rozpoznaniem depresji albo zaburzeń lękowych, które są prawdziwe, ale bywają wtórne – skutkiem lat funkcjonowania z nierozpoznanym ADHD. Dlatego przy diagnozie u dorosłej kobiety szczególnie ważne jest, żeby diagnosta pytał o dzieciństwo naprawdę uważnie, a nie zbywał tematu zdaniem „przecież pani skończyła studia”.

Ile to trwa i ile kosztuje

NFZ: diagnostyka jest bezpłatna, do psychiatry nie trzeba skierowania – także do psychiatry dzieci i młodzieży. Realny koszt to czas: kolejki bywają liczone w miesiącach, a w przypadku psychiatrii dziecięcej sytuacja w wielu regionach jest wyjątkowo trudna. Poradnie psychologiczno-pedagogiczne działają bezpłatnie i bez skierowania – to najkrótsza droga, gdy chodzi o wsparcie w szkole.

Prywatnie: proces to zwykle kilka spotkań, a ceny różnią się w zależności od miasta i tego, kto go prowadzi – inaczej wycenia się samą konsultację psychiatryczną, inaczej pełny pakiet z opinią psychologiczną. Konkretnych stawek nie podajemy, bo nie prowadzimy tej usługi i nie chcemy wprowadzać w błąd; warto porównać kilka ośrodków i zapytać wprost, co wchodzi w cenę.

Co powinno znaleźć się w tym, za co płacisz: wywiad z dzieciństwa, diagnostyka różnicowa, kontakt z osobą, która zna Cię z dzieciństwa lub z dokumentacją z tamtego okresu, oraz pisemna opinia. Jeśli któregokolwiek z tych elementów brakuje, płacisz za skróconą wersję.

Czerwone flagi – po czym poznać, że to nie jest diagnostyka

ADHD stało się rynkiem, a tam, gdzie jest popyt, pojawiają się skróty. Uważaj, gdy:

• diagnoza „w jedną wizytę” albo „w 60 minut, online, od ręki”
• nikt nie pyta o dzieciństwo ani o dokumenty z tamtego okresu
• nikt nie sprawdza snu, nastroju, lęku, tarczycy ani substancji – brak różnicowania
• rozpoznanie stawiane wyłącznie na podstawie testu online lub kwestionariusza przesiewowego
• obietnica diagnozy „na podstawie badania mózgu” albo innego badania obrazowego
• gwarancja wyniku z góry – „u nas dostaniesz rozpoznanie”
• psycholog lub psychoterapeuta przedstawiający swoją opinię jako rozpoznanie medyczne

Co daje diagnoza – i czego nie daje

Daje trzy rzeczy. Po pierwsze dostęp do leczenia: bez rozpoznania psychiatra nie przepisze leków, a farmakoterapia ma w ADHD najmocniejsze dowody. Po drugie konkretne uprawnienia – u dzieci dostosowania w szkole i na egzaminach, u dorosłych podstawę do rozmowy o warunkach pracy. Po trzecie, i dla wielu najważniejsze: reinterpretację własnego życiorysu. Zdanie „nie byłem leniwy” bywa dla pacjentów większym przełomem niż jakikolwiek lek.

Czego nie daje: sama diagnoza niczego nie zmienia. Kartka z rozpoznaniem nie zainstaluje nawyku planowania i nie rozbroi dwudziestu lat przekonania o własnej bezwartościowości. Zdarza się wręcz krótkotrwałe pogorszenie – żal za latami, które mogły wyglądać inaczej, gdyby ktoś zauważył wcześniej. To normalna, opisana reakcja.

Bywa też tak, że diagnoza nie potwierdza ADHD – i to również jest wartościowy wynik, choć w pierwszej chwili rozczarowuje. Znaczy tyle, że trudności są prawdziwe, ale mają inną przyczynę, którą można leczyć. Najgorszym wariantem nie jest brak rozpoznania; najgorszym wariantem jest rozpoznanie postawione byle jak.

Gdzie jesteśmy w tym procesie my

Uczciwie i bez owijania: diagnostyki ADHD nie prowadzimy – ani u dorosłych, ani u dzieci. Nie mamy w zespole psychiatry, nie wydajemy opinii diagnostycznych i nie przeprowadzamy procesu z DIVA-5. Jeśli przyjdziesz do nas z samym podejrzeniem, pierwszym krokiem będzie skierowanie na rzetelną diagnostykę, a nie rozpoczynanie terapii pod niepotwierdzoną hipotezę.

Co robimy: prowadzimy terapię poznawczo-behawioralną dla osób z już rozpoznanym ADHD. ADHD mają w swoim zakresie Marcela Kwiecień i Izabela Stanowska. Praca dotyczy tego, z czym leki nie pomogą – funkcji wykonawczych w praktyce, prokrastynacji, chwiejności emocjonalnej i skutków lat funkcjonowania bez rozpoznania. Pracujemy z dorosłymi i młodzieżą; diagnostyką ani terapią dzieci się nie zajmujemy.

Jeśli szukasz diagnozy dla dziecka, najkrótsza bezpłatna droga to poradnia psychologiczno-pedagogiczna (bez skierowania) plus psychiatra dzieci i młodzieży. Dla dorosłego: psychiatra lub ośrodek prowadzący pełny proces diagnostyczny.

Diagnoza ADHD – najważniejsze w skrócie

Podsumowanie:

• rozpoznanie medyczne stawia psychiatra; psycholog wydaje opinię, psychoterapeuta nie diagnozuje wcale
• najlepszy model to zespół: psycholog + psychiatra
• to nie może być jedna wizyta – konieczny wywiad z dzieciństwa i diagnostyka różnicowa
• DIVA-5 to ustrukturyzowany wywiad, nie test; ASRS to przesiew; Conners głównie u dzieci
• nie istnieje badanie obrazowe ani z krwi rozpoznające ADHD
• u dziecka objawy muszą być widoczne w co najmniej dwóch środowiskach – stąd kwestionariusze dla nauczycieli
• NFZ: bezpłatnie i bez skierowania, ale kolejki; poradnia psychologiczno-pedagogiczna wydaje opinie dla szkoły
• czerwona flaga: diagnoza w jedną wizytę, bez pytań o dzieciństwo, z gwarancją wyniku
• u nas: diagnozy NIE stawiamy – prowadzimy terapię przy rozpoznanym ADHD